第四版的《宮頸癌診斷與治療指南》已于2018.4發(fā)布（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“指南”），對(duì)比過(guò)去的“指南”，新版“指南”在臨床分期及治療上均有了很大的改變，現(xiàn)主要是對(duì)新“指南”相對(duì)于過(guò)去的“指南”有變化的地方解讀如下：

一、在臨床分期上變化：

1、新“指南”將宮頸原位癌劃歸為CINⅢ期，也就是說(shuō)，取消了傳統(tǒng)意義上的“原位癌”的說(shuō)法，或者是說(shuō)以后沒(méi)有“宮頸癌0期”這個(gè)說(shuō)法了。在一定意義上來(lái)講，對(duì)于臨床治療有著重大的改變。個(gè)人認(rèn)為，在這一點(diǎn)上是有所突破的，可以有效地避免很早期“原位癌”過(guò)度治療的情況，其實(shí)，過(guò)去對(duì)于“原位癌”的手術(shù)治療，很多人認(rèn)為確實(shí)是存在“過(guò)度治療”的情況，另外，給患者在一定程度上造成了不可挽回的損傷。

2、對(duì)于宮頸癌ⅡA期，過(guò)去是根據(jù)肉眼所見(jiàn)癌灶直徑≤4cm為ⅡA1期，直徑＞4cm為，而新版的ⅡA2期則是根據(jù)宮頸病灶大小分為：直徑≤4cm為ⅡA1期，直徑＞4cm為ⅡA2期。新的“指南”取消了“肉眼所見(jiàn)”這個(gè)描述，事實(shí)上，新版的說(shuō)法是更加嚴(yán)謹(jǐn)了，因?yàn)椤叭庋鬯?jiàn)”的概念比較模糊，且存在人為的因素比較大，容易造成“誤診”；另外，從另外一個(gè)角度來(lái)看，通過(guò)輔助檢查，如彩超檢查或者是MRI所診斷的癌灶大小，也是可以作為診斷依據(jù)的，也就是說(shuō)，在診斷方法上更加多樣化了，減少了人為因素可能造成的“誤診”。

在其他方面，如對(duì)于臨床分期的要求、分期前的檢查、手術(shù)分期等，新的“指南”與過(guò)去的“指南”基本沒(méi)有變化。

二、在臨床治療上的變化：

1、新“指南”強(qiáng)調(diào)：宮頸癌綜合治療不是幾種方法的盲目疊加，而是更加患者的具體情況、臨床分期，有計(jì)劃、有目的分步驟實(shí)施，需要根據(jù)手術(shù)效果或者是放療后腫瘤消退情況等方面予以隨時(shí)調(diào)整。原則上早期宮頸癌以手術(shù)治療為主，中晚期宮頸癌以放療為主，化療為輔。這一點(diǎn)與過(guò)去的“指南”有所不同。

2、新“指南”專(zhuān)門(mén)給出了“手術(shù)方式”的分類(lèi)，或者是叫“手術(shù)分型”，對(duì)于指導(dǎo)臨床有著重大的意義。主要包括：Querleu-Morrow（QM）分型和Piver分型，兩種分型方法大同小異，主要是從手術(shù)切除癌灶范圍（主要是依據(jù)子宮動(dòng)脈）、清掃淋巴結(jié)范圍兩個(gè)方面來(lái)分類(lèi)，其中，Piver分型法更為精確，臨床指導(dǎo)意義比較清晰，值得推廣。

3、新“指南”特別提出了前哨淋巴結(jié)切除術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值，可以作為部分Ⅰ期宮頸癌患者手術(shù)時(shí)使用。并詳細(xì)給出了具體的操作辦法：宮頸注射染料后，根據(jù)宮頸染***況來(lái)確定前哨淋巴結(jié)的位置，取樣并送病理檢查，確定有沒(méi)有微轉(zhuǎn)移；另外一個(gè)辦法是宮頸注射放射性膠體锝-99，采用γ探測(cè)器來(lái)確定前哨淋巴結(jié)的位置，最終目的是為了更好地切除任何可疑或腫大的淋巴結(jié)以及將原發(fā)腫瘤和宮旁組織整塊切除。

4、新“指南”對(duì)于年輕的早期宮頸癌患者，主張需要對(duì)卵巢功能進(jìn)行保護(hù)，可以采取采用手術(shù)治療，或者是卵巢移位以后的盆腔放療，這一點(diǎn)與過(guò)去的“指南”有所不同，但新“指南”并沒(méi)有給出卵巢移位術(shù)的具體方式。

5、在放療方面，新“指南”強(qiáng)調(diào)：體外放療可選擇前后二野或四野照射的二維等中心照射，或精確放療技術(shù)如三維適形放療（3D-CRT）、調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）或螺旋斷層放療系統(tǒng)（TOMO）；腔內(nèi)照射可選擇二維或三維技術(shù)。這也是與放療技術(shù)的改進(jìn)放不開(kāi)的，能最大限度地消滅癌細(xì)胞并保護(hù)正常的組織器官，減少放療的副作用。另外，新“指南”在放療的方式、范圍及使用劑量、使用時(shí)間等多方面都給出了比較詳細(xì)的說(shuō)明，相對(duì)于過(guò)去的“指南”來(lái)講，更為實(shí)用了。

6、新“指南”專(zhuān)門(mén)給出了“妊娠期宮頸癌的處理原則”：強(qiáng)調(diào)在決定治療方案前，需充分尊重患者及家屬的知情權(quán)，必要時(shí)需要簽訂知情同意書(shū)；采取多學(xué)科管理模式，綜合宮頸癌的惡性程度、臨床分期、孕周大小、胎兒發(fā)育情況以及患者及家屬對(duì)妊娠的期望值大小來(lái)選擇治療方案，強(qiáng)調(diào)治療上的個(gè)性化差異。在具體的治療上，包括兩個(gè)方面：（1）對(duì)于不保留胎兒和生育功能者，處理同非妊娠期宮頸癌；（2）對(duì)于需要保留生育功能或者是胎兒者，建議：妊娠早期（20周以?xún)?nèi)），除宮頸癌ⅠA1期外，不建議患者繼續(xù)妊娠；ⅠA1期患者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，每8周行1次**鏡檢查，必要時(shí)宮頸活檢，直至妊娠結(jié)束開(kāi)始治療；妊娠中期（20~28周）診斷宮頸癌、要求繼續(xù)妊娠、ⅡB期以?xún)?nèi)者，可繼續(xù)妊娠；ⅡB期以上者，不建議繼續(xù)妊娠，應(yīng)充分評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和尊重患者選擇權(quán)；妊娠晚期（28周以上）診斷宮頸癌，無(wú)論患者期別，患者要求繼續(xù)妊娠者在孕34周、胎兒肺成熟后采用剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠為宜，然后根據(jù)分期制定相應(yīng)治療方案，小于ⅡB期者行剖宮產(chǎn)同時(shí)可行根治性手術(shù)，放療可在切口愈合后進(jìn)行。