新生兒細菌性腦炎診斷思考
2018-09-20 09:15
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來源：愛愛醫(yī)
作者：孫士禮
責任編輯：點滴管
[導讀] 新生兒細菌性腦炎又稱化膿性腦炎，是兒科常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。隨著疫苗的接種和對本報診斷治療水平的不斷提高，發(fā)病率和病死率明顯下降。
新生兒細菌性腦炎又稱化膿性腦炎，是兒科常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。隨著疫苗的接種和對本報診斷治療水平的不斷提高，發(fā)病率和病死率明顯下降[1]。由于患病新生兒不同于其他年齡，臨床表現(xiàn)很不典型，顱內(nèi)壓增高征出現(xiàn)較晚，又常缺乏腦膜**征，故該病早期診斷十分困難。下面分享1例病例，并結(jié)合病例討論新生兒細菌性腦炎的診斷。
[病例分享]
患兒，男，20天。
主訴：生后20天，發(fā)熱2天（其母代述）。
現(xiàn)病史：患兒系G1P1，妊娠39+2周順產(chǎn)出生。生時無窒息，無紫紺，無臍帶繞頸，出生時體重3.72kg。生后母乳喂養(yǎng)。2天前因其母感冒發(fā)熱，密切接觸后而發(fā)現(xiàn)患兒也出現(xiàn)發(fā)熱，面色潮紅，哭鬧不安，無咳嗽流涕癥狀，無腹瀉、嘔吐，病后，在家觀察不見好轉(zhuǎn)，急來我院就診，門診完善血常規(guī)+CRP+SAA+PCT檢查后，遂收入我科住院治療?；純鹤园l(fā)病以來吃奶少，精神不振，大小便無異常。
既往史：同現(xiàn)病史。
個人史：已接種卡介苗和乙肝疫苗第一針。
家族史：父母健康，非近親婚配。家族中否認有傳染病及遺傳病史記載。其母孕期健康。近期有感冒和患兒密切接觸史。
輔助檢查：血常規(guī)：血RT:WBC:19.6×10^9/L,N:60.54%,L:35.84%,Hb:174g/L,PLT:443×10^9/L；hsCRP:30.2mg/l；SAA:＞500mg/L；PCT：0.5ng/ml；隨機血糖：4.20mmol/l；尿常規(guī)、糞便常規(guī)均無異常。
初步診斷：新生兒臍炎，膿毒癥。
住院經(jīng)過：入院后給予積極抗感染，對癥支持治療5天，患兒體溫不退，在38.5°C-40°C之間，住院觀察發(fā)現(xiàn)，患兒發(fā)熱伴畏寒、寒顫，食欲差，精神萎靡，無嘔吐、咳嗽等表現(xiàn)，查體：前囟平坦，無緊張，頸無抵抗感，心肺（-），臍帶感染灶好轉(zhuǎn)，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。鑒于治療效果不好，與其家人溝通交流后，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。
[后記]
患兒轉(zhuǎn)市級醫(yī)院進一步檢查腦脊液，確診為新生兒細菌性腦炎。經(jīng)規(guī)范抗感染治療，共住院21天，痊愈出院。最后診斷：新生兒臍炎，膿毒癥，新生兒細菌性腦炎。
[討論]
新生兒細菌性腦炎又稱化膿性腦炎，系指出生后4周內(nèi)化膿菌引起的腦膜炎癥。一般認為，新生兒敗血癥中25%合并化膿性腦膜炎。其發(fā)生率約占活產(chǎn)兒的0.2‰-1‰，早產(chǎn)兒可高達3‰[2]。本例病初患有新生兒臍炎、膿毒癥，經(jīng)積極抗感染治療，患兒發(fā)熱不退，盡管沒有典型癥狀與體征，也應(yīng)該想到細菌性腦炎的可能。這是因為本例有發(fā)生細菌性腦膜炎的基礎(chǔ)疾病條件。新生兒細菌性腦炎臨床上沒有典型癥狀與體征，與新生兒解剖學特點有關(guān)。新生兒時期，由于前囟、后囟及顱骨骨縫未閉，顱骨較其他年齡組易于分離，所以嘔吐、前囟隆起或飽滿（20%-30%）等高顱壓表現(xiàn)出現(xiàn)較晚或不明顯，新生兒頸肌發(fā)育很差，頸強直甚少見（10%-20%）[2]。當臨床診斷時，需綜合考慮新生兒特殊生理特點，以免誤漏診。
臨床延遲診斷，危害較大。雖然應(yīng)用抗生素細菌性腦炎患兒死亡率明顯下降，但致殘率卻較高。文獻[3]認為，神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率占存活兒的1/3。神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生除與疾病本身有關(guān)外，與延遲診斷不無聯(lián)系。在神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥中，腦積水是化膿性腦炎常見的嚴重并發(fā)癥，而且患兒的發(fā)病年齡段主要集中在12個月以內(nèi)[4]。另有研究表明[5]，化膿性腦膜炎并發(fā)癥發(fā)生率在不同年齡組間有明顯差別。年齡越小，越容易并發(fā)腦積水，尤其是新生兒。值得引起臨床醫(yī)生的重視。
目前，腦脊液檢查仍是診斷與指導治療的必要手段。腰椎穿刺術(shù)（腰穿）對于細菌性腦膜炎的診斷至關(guān)重要，不僅能夠明確診斷而且可以明確致病菌，從而合理選用敏感抗生素。臨床表現(xiàn)及實驗室檢查提示膿毒癥者，需進行腰椎穿刺檢查腦脊液。對于新生兒，目前還沒有數(shù)據(jù)指導腰穿前的輔助檢查應(yīng)用。新生兒細菌性腦炎腦脊液檢查及結(jié)果判斷可參考北京大學第一醫(yī)院組織有關(guān)專家共識。該共識意見有以下兩種情況[6]：
1．腦脊液常規(guī)及生化檢查：感染革蘭陰性菌者腦脊液白細胞數(shù)通常高于感染革蘭陽性菌者。腦脊液白細胞數(shù)>21/mm3診斷細菌性腦膜炎的敏感性和特異性均為80%（正常新生兒腦脊液平均白細胞數(shù)<10/mm3。細菌性腦膜炎患兒的腦脊液蛋白升高，早產(chǎn)兒>1.5g/L，足月兒>1.0g/L；腦脊液葡萄糖含量降低，早產(chǎn)兒<1.1mmol/L，足月兒<1.7mmol/L，腦脊液葡萄糖含量對于診斷細菌性腦膜炎敏感性、特異性較高。
2．復查腦脊液：抗感染治療48h后應(yīng)復查腦脊液，觀察療效。如果選擇了敏感抗生素，復查的腦脊液細菌培養(yǎng)可轉(zhuǎn)陰，繼續(xù)原治療。若培養(yǎng)陽性，則根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整用藥，選擇敏感抗生素。
上述意見，對于診斷與指導治療新生兒細菌性腦炎具有十分重要的實踐意義?？晒┡R床醫(yī)生參照執(zhí)行，應(yīng)用中有待進一步加以完善。
參考文獻
[1]王衛(wèi)平.兒科學.北京：第8版.人民衛(wèi)生出版社，2013:402-405
[2]余加林，吳仕孝.化膿性腦膜炎//邵曉梅，葉鴻瑁，丘小汕.實用新生兒學.北京：第4版.人民衛(wèi)生出版社，2015:347-351
[3]樊尋梅，周永濤?；撔阅X膜炎//胡亞美，江載芳.褚福堂實用兒科學.北京：第7版.人民衛(wèi)生出版社，2005:912-926
[4]霍亮，姜春穎，危玉穎，等.兒童化膿性腦膜炎257例合并腦積水臨床研究.中國實用兒科臨床雜志，2018,33（7）:532-537
[5]NamaniSA，KociBM，MilenkovicZ，etal.Earlyneurologiccomplicationsandlong-termSequelaechildhoodbacterialmeningitisinalimited-resourcecountry（Kosovo）.ChildsNervSyst.2013,29（2）:275-280
[6]曹云,程國強,侯新琳,等.新生兒細菌性腦膜炎病因、診斷與治療.中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志.2016,19(12):881-884.
[病例分享]
患兒，男，20天。
主訴：生后20天，發(fā)熱2天（其母代述）。
現(xiàn)病史：患兒系G1P1，妊娠39+2周順產(chǎn)出生。生時無窒息，無紫紺，無臍帶繞頸，出生時體重3.72kg。生后母乳喂養(yǎng)。2天前因其母感冒發(fā)熱，密切接觸后而發(fā)現(xiàn)患兒也出現(xiàn)發(fā)熱，面色潮紅，哭鬧不安，無咳嗽流涕癥狀，無腹瀉、嘔吐，病后，在家觀察不見好轉(zhuǎn)，急來我院就診，門診完善血常規(guī)+CRP+SAA+PCT檢查后，遂收入我科住院治療?；純鹤园l(fā)病以來吃奶少，精神不振，大小便無異常。
既往史：同現(xiàn)病史。
個人史：已接種卡介苗和乙肝疫苗第一針。
家族史：父母健康，非近親婚配。家族中否認有傳染病及遺傳病史記載。其母孕期健康。近期有感冒和患兒密切接觸史。
圖片來源：123RF
體檢：T：39℃P：136次/分R：30次/分BP：未測WT：4.5kg。男性患兒，新生兒貌，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般。**反應(yīng)可。精神不振。查體欠合作，全身皮膚、粘膜無黃染。皮膚彈性良好。無皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱大小正常，前囟平軟。眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜黃染明顯，角膜無潰瘍，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在。鼻未見異常分泌物。雙側(cè)耳廓無畸形，外耳道未見異常分泌物?？诖阶辖C，口腔粘膜光滑，咽部充血不著，增殖體無腫大。頸部對稱，軟，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，無畸形，三凹征陰性。雙側(cè)呼吸運動對稱，無胸膜摩擦音。雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心律136次/分，心音有力，律齊，心前區(qū)未聞及病理性雜音。腹部稍膨隆，兩側(cè)對稱，未見胃腸蠕動波，臍帶已脫，臍輪紅，臍窩內(nèi)可見少許膿性分泌物。腹軟，肝右肋下0.5cm，劍突下1.5cm，脾左肋下未觸及，腸鳴音正常。**及外生殖器未見異常。脊柱、四肢無畸形，四肢肌張力正常。吸吮反射、覓食反射、吞咽反射及擁抱反射能正常引出。輔助檢查：血常規(guī)：血RT:WBC:19.6×10^9/L,N:60.54%,L:35.84%,Hb:174g/L,PLT:443×10^9/L；hsCRP:30.2mg/l；SAA:＞500mg/L；PCT：0.5ng/ml；隨機血糖：4.20mmol/l；尿常規(guī)、糞便常規(guī)均無異常。
初步診斷：新生兒臍炎，膿毒癥。
住院經(jīng)過：入院后給予積極抗感染，對癥支持治療5天，患兒體溫不退，在38.5°C-40°C之間，住院觀察發(fā)現(xiàn)，患兒發(fā)熱伴畏寒、寒顫，食欲差，精神萎靡，無嘔吐、咳嗽等表現(xiàn)，查體：前囟平坦，無緊張，頸無抵抗感，心肺（-），臍帶感染灶好轉(zhuǎn)，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。鑒于治療效果不好，與其家人溝通交流后，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。
[后記]
患兒轉(zhuǎn)市級醫(yī)院進一步檢查腦脊液，確診為新生兒細菌性腦炎。經(jīng)規(guī)范抗感染治療，共住院21天，痊愈出院。最后診斷：新生兒臍炎，膿毒癥，新生兒細菌性腦炎。
[討論]
新生兒細菌性腦炎又稱化膿性腦炎，系指出生后4周內(nèi)化膿菌引起的腦膜炎癥。一般認為，新生兒敗血癥中25%合并化膿性腦膜炎。其發(fā)生率約占活產(chǎn)兒的0.2‰-1‰，早產(chǎn)兒可高達3‰[2]。本例病初患有新生兒臍炎、膿毒癥，經(jīng)積極抗感染治療，患兒發(fā)熱不退，盡管沒有典型癥狀與體征，也應(yīng)該想到細菌性腦炎的可能。這是因為本例有發(fā)生細菌性腦膜炎的基礎(chǔ)疾病條件。新生兒細菌性腦炎臨床上沒有典型癥狀與體征，與新生兒解剖學特點有關(guān)。新生兒時期，由于前囟、后囟及顱骨骨縫未閉，顱骨較其他年齡組易于分離，所以嘔吐、前囟隆起或飽滿（20%-30%）等高顱壓表現(xiàn)出現(xiàn)較晚或不明顯，新生兒頸肌發(fā)育很差，頸強直甚少見（10%-20%）[2]。當臨床診斷時，需綜合考慮新生兒特殊生理特點，以免誤漏診。
臨床延遲診斷，危害較大。雖然應(yīng)用抗生素細菌性腦炎患兒死亡率明顯下降，但致殘率卻較高。文獻[3]認為，神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率占存活兒的1/3。神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生除與疾病本身有關(guān)外，與延遲診斷不無聯(lián)系。在神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥中，腦積水是化膿性腦炎常見的嚴重并發(fā)癥，而且患兒的發(fā)病年齡段主要集中在12個月以內(nèi)[4]。另有研究表明[5]，化膿性腦膜炎并發(fā)癥發(fā)生率在不同年齡組間有明顯差別。年齡越小，越容易并發(fā)腦積水，尤其是新生兒。值得引起臨床醫(yī)生的重視。
目前，腦脊液檢查仍是診斷與指導治療的必要手段。腰椎穿刺術(shù)（腰穿）對于細菌性腦膜炎的診斷至關(guān)重要，不僅能夠明確診斷而且可以明確致病菌，從而合理選用敏感抗生素。臨床表現(xiàn)及實驗室檢查提示膿毒癥者，需進行腰椎穿刺檢查腦脊液。對于新生兒，目前還沒有數(shù)據(jù)指導腰穿前的輔助檢查應(yīng)用。新生兒細菌性腦炎腦脊液檢查及結(jié)果判斷可參考北京大學第一醫(yī)院組織有關(guān)專家共識。該共識意見有以下兩種情況[6]：
1．腦脊液常規(guī)及生化檢查：感染革蘭陰性菌者腦脊液白細胞數(shù)通常高于感染革蘭陽性菌者。腦脊液白細胞數(shù)>21/mm3診斷細菌性腦膜炎的敏感性和特異性均為80%（正常新生兒腦脊液平均白細胞數(shù)<10/mm3。細菌性腦膜炎患兒的腦脊液蛋白升高，早產(chǎn)兒>1.5g/L，足月兒>1.0g/L；腦脊液葡萄糖含量降低，早產(chǎn)兒<1.1mmol/L，足月兒<1.7mmol/L，腦脊液葡萄糖含量對于診斷細菌性腦膜炎敏感性、特異性較高。
2．復查腦脊液：抗感染治療48h后應(yīng)復查腦脊液，觀察療效。如果選擇了敏感抗生素，復查的腦脊液細菌培養(yǎng)可轉(zhuǎn)陰，繼續(xù)原治療。若培養(yǎng)陽性，則根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整用藥，選擇敏感抗生素。
上述意見，對于診斷與指導治療新生兒細菌性腦炎具有十分重要的實踐意義?？晒┡R床醫(yī)生參照執(zhí)行，應(yīng)用中有待進一步加以完善。
參考文獻
[1]王衛(wèi)平.兒科學.北京：第8版.人民衛(wèi)生出版社，2013:402-405
[2]余加林，吳仕孝.化膿性腦膜炎//邵曉梅，葉鴻瑁，丘小汕.實用新生兒學.北京：第4版.人民衛(wèi)生出版社，2015:347-351
[3]樊尋梅，周永濤?；撔阅X膜炎//胡亞美，江載芳.褚福堂實用兒科學.北京：第7版.人民衛(wèi)生出版社，2005:912-926
[4]霍亮，姜春穎，危玉穎，等.兒童化膿性腦膜炎257例合并腦積水臨床研究.中國實用兒科臨床雜志，2018,33（7）:532-537
[5]NamaniSA，KociBM，MilenkovicZ，etal.Earlyneurologiccomplicationsandlong-termSequelaechildhoodbacterialmeningitisinalimited-resourcecountry（Kosovo）.ChildsNervSyst.2013,29（2）:275-280
[6]曹云,程國強,侯新琳,等.新生兒細菌性腦膜炎病因、診斷與治療.中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志.2016,19(12):881-884.
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