(1)拔除感染的中心靜脈插管:如果培養(yǎng)分離出金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌或白色念珠菌,常需要拔除靜脈插管。但對于某些長期留置的導(dǎo)管,如 Hickman導(dǎo)管,若感染細(xì)菌為凝固酶陰性葡萄球菌(其侵襲力較上述3種細(xì)菌為弱),可以不拔除靜脈插管,細(xì)菌學(xué)治愈率亦可達(dá)90%。
事實(shí)上,在懷疑為導(dǎo)管相關(guān)性感染而拔除的中心靜脈插管中,僅有20%~40%是真正的感染源。如果治療的目的是使菌血癥的發(fā)生率降為0,則各項(xiàng)研究提示所有中心靜脈插管均需每3~4天更換位置。顯然,這使得患者更易產(chǎn)生插管的各種并發(fā)癥,如氣胸、支氣管胸膜瘺、血管損傷和出血。
目前,關(guān)于中心靜脈插管的處理有3種選擇:①盡可能長時間地留置導(dǎo)管;②于第4天經(jīng)導(dǎo)絲更換靜脈插管,并將舊導(dǎo)管進(jìn)行培養(yǎng)。若舊導(dǎo)管并未感染,則新的導(dǎo)管可在同一部位再保留4天。經(jīng)導(dǎo)絲更換靜脈插管能幫助診斷,并避免不必要的拔除導(dǎo)管。但是,那些每3天經(jīng)導(dǎo)絲更換靜脈插管的患者,感染性并發(fā)癥的發(fā)生率更高。而且,這種方法的最大缺點(diǎn)在于,如果穿刺隧道已發(fā)生污染,則新的導(dǎo)管即刻被污染;③采用銀浸透的導(dǎo)管。
(2)經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療:大多數(shù)中心靜脈插管相關(guān)性感染的致病菌為金黃色葡萄球菌,因此可靜脈選用一種抗金黃色葡萄球菌的B-內(nèi)酰胺類( flucloxacillin或頭孢噻吩)與慶大霉素合用,療程多為兩周。這樣可以降低轉(zhuǎn)移性感染并發(fā)癥的危險。若分離出的細(xì)菌為MRSA,可采用萬古霉素和慶大霉素。若感染細(xì)菌為凝固酶陰性葡萄球菌或腸道桿菌,則單純拔除導(dǎo)管后,患者的療程癥狀即可能緩解,否則可采用靜脈抗生素,至患者體溫正常后24~48小時,改為口服抗生素。而綠膿桿菌引起的導(dǎo)管感染常至少需要使用7~10天的靜脈抗生素。
抗真菌藥物通常不作為經(jīng)驗(yàn)治療時的選擇。對白色念珠菌引起的導(dǎo)管相關(guān)性感染,可靜脈用5~20mg/kg二性霉素B,療程3~6周。上已述及,某些情況下可以不拔除靜脈插管,僅用抗生素對發(fā)熱的患者進(jìn)行治療。但在念珠菌或其它真菌,必須首先拔除導(dǎo)管。
當(dāng)懷疑中心靜脈插管為感染源時,可以通過導(dǎo)管和外周同時抽血進(jìn)行定量培養(yǎng)，并開始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，等待培養(yǎng)結(jié)果回報后再行決定是否拔除靜脈插管。另一種選擇是在同一部位經(jīng)導(dǎo)絲更換靜脈插管,注意嚴(yán)格無菌操作。將舊導(dǎo)管進(jìn)行常規(guī)培養(yǎng)。若菌落數(shù)很多,則拔除新的導(dǎo)管。