中心靜脈插管相關(guān)感染的多種發(fā)病機(jī)制如下
(1)皮膚表面的微生物:在中心靜脈插管穿刺及此后的留置過程中,皮膚表面孳生的致病菌能夠通過導(dǎo)管和表皮組織間的空間及經(jīng)皮隧道移動(dòng),最終進(jìn)入血管內(nèi),引起菌血癥。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),不論是導(dǎo)管穿刺時(shí)還是穿刺后1周,放置在導(dǎo)管穿刺部位的細(xì)菌均可沿導(dǎo)管全長移動(dòng),通過導(dǎo)管表面滲出液的毛細(xì)作用,在1小時(shí)內(nèi)進(jìn)入血液循環(huán)。這種移動(dòng)是單向的,即使是導(dǎo)管本身的輕微活塞樣運(yùn)動(dòng)也有助于細(xì)菌的移動(dòng)。各種證據(jù)提示,患者皮膚表面的菌落是菌血癥最為重要的來源。即使在消毒之前,上臂或手腕部外周靜脈插管部位的菌落數(shù)很少大于50~100cfu/cm2,其平均值通常約為10cfu/cm2。皮膚表面的常見細(xì)菌為凝固酶陰性的葡萄球菌,它產(chǎn)生的粘質(zhì)物(sime)或多糖-蛋白質(zhì)復(fù)合物( glycocalyx)有利于細(xì)菌的生長,還能抵御補(bǔ)體、巨噬細(xì)胞和抗生素的攻擊,因而容易導(dǎo)致感染。而且,凝固酶陰性的葡萄球菌能通過毛細(xì)作用和(或)帶有負(fù)電荷的微生物及帶有正電荷的皮下組織間的靜電吸引力,很快地沿導(dǎo)管移動(dòng),而在中心靜脈插管部位如胸部或頸部,尤其長期在ICU的患者,皮膚表面多為革蘭陰性桿菌或白色念珠菌,密度為1000或l0000cfu/cm2。
(2)通過被污染的導(dǎo)管接頭腔內(nèi)感染:對(duì)于那些皮下部分很長且具有套的導(dǎo)管,上述因素可能妨礙微生物沿導(dǎo)管表面的移
(3)靜脈輸注液的污染:雖然極少發(fā)生,但通常不易認(rèn)識(shí)若下列細(xì)菌的分離株增加,可能提示有靜脈輸注液的污染:假單胞菌、腸道桿菌、枸櫞酸桿菌、黃桿菌、克雷白菌或沙雷菌。
(4)由遠(yuǎn)處感染灶引起的血源性種植于血管內(nèi)導(dǎo)管:若患者具有重度的菌血癥或真菌血癥,則此時(shí)的中心靜脈插管發(fā)生血源性種植的危險(xiǎn)很大。即使靜脈使用大劑量的二性霉素B,平均也要12天才能晚期清除血中的真菌。
大多數(shù)文獻(xiàn)指出,通過半定量培養(yǎng)或?qū)Ч芗舛嗽谝后w培養(yǎng)基培養(yǎng)分離的細(xì)菌多為凝固酶陰性的葡萄球菌,但其中僅少數(shù)病例表現(xiàn)局部或全身感染。而31%~57%的中心靜脈插管相關(guān)感染,從導(dǎo)管尖端分離出金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌或念珠菌。但某些文獻(xiàn)報(bào)道,表皮葡萄球菌和腸道桿菌是最常分離的細(xì)菌。