冠狀動(dòng)脈介入支架術(shù)（PCI）已經(jīng)成為冠心病治療的主要方法之一，一般A型和B型病變治療成功率很高（達(dá)99%～100%），而C型和慢性完全閉塞（CTO）病變的成功率卻遠(yuǎn)低于前兩者，只有90%～97%，尤其是極度鈣化和彎曲病變的介入治療成功率更低（75%～85%）。這類患者的外科搭橋術(shù)治療也容易發(fā)生橋血管閉塞（20%～37%），因此5年以后的遠(yuǎn)期療效不佳，嚴(yán)重影響了該類患者的生活質(zhì)量和生存期。改進(jìn)極度鈣化和彎曲病變患者的介入治療技術(shù)和提高手術(shù)成功率已經(jīng)是當(dāng)今介入治療領(lǐng)域的研究重點(diǎn)之一。本文簡(jiǎn)要介紹冠狀動(dòng)脈彎曲鈣化病變分型及錨定介入新技術(shù)。

    一、冠狀動(dòng)脈彎曲和鈣化病變的分型與特點(diǎn)

    冠狀動(dòng)脈的鈣化程度直接關(guān)系到血管的硬度和鋼絲、球囊及支架的通過(guò)性與手術(shù)的成功率。通常冠狀動(dòng)脈鈣化程度用鈣化積分法表示，但這種鈣化積分判定方法很難適用于介入治療過(guò)程中，基本上失去了對(duì)介入手術(shù)的判斷指導(dǎo)意義，有必要從臨床介入學(xué)角度提出一種簡(jiǎn)單、易行的分型方法。

    在介入放射影像學(xué)方面，血管的鈣化表現(xiàn)主要與鈣化沉積物的陰影密度有關(guān)，鈣化越重相對(duì)陰影的密度也越高，再結(jié)合鈣化陰影的形狀提出下列血管鈣化程度分類。Ⅰ度（輕度）鈣化：心臟透視或注射造影劑造影前能模糊看到冠狀動(dòng)脈血管影和走形，但不能清晰地看到血管輪廓，注射造影劑后血管鈣化模糊影消失。Ⅱ度（中度）鈣化：心臟透視或注射造影劑造影前能基本看到冠狀動(dòng)脈血管影和走形，而且能基本看清冠狀動(dòng)脈血管的輪廓，造影劑能完全覆蓋血管陰影。Ⅲ度（重度）鈣化：心臟透視或注射造影劑造影前能清楚地看到冠狀動(dòng)脈血管影和走形，冠狀動(dòng)脈血管輪廓清晰可見(jiàn)，造影時(shí)造影劑能部分覆蓋血管陰影。Ⅳ度（極重度）鈣化：心臟透視或注射造影劑造影前冠狀動(dòng)脈血管影、輪廓和走形完全清晰可見(jiàn)，是否注射造影劑與血管陰影密度變化不大。

    根據(jù)冠狀動(dòng)脈血管的彎曲程度和長(zhǎng)度，可以分成下列類型：Ⅰ度（輕度）迂曲：局部血管與整個(gè)血管縱軸方向呈0°～30°。Ⅱ度（中度）迂曲：局部血管與整個(gè)血管縱軸方向呈30°～60°。Ⅲ度（重度）迂曲：局部血管與整個(gè)血管縱軸方向呈60°～90°。Ⅳ度（極重度）迂曲：局部血管與整個(gè)血管縱軸方向成角>90°。

    前兩種迂曲病變球囊和支架比較容易通過(guò)，后兩種病變球囊易于通過(guò)而支架尤其是長(zhǎng)支架難以通過(guò)，需要特殊技術(shù)才能完成支架術(shù)治療。

    二、冠狀動(dòng)脈鈣化和彎曲病變治療現(xiàn)狀

    常規(guī)介入診療技術(shù)的發(fā)展已經(jīng)基本成熟，能夠準(zhǔn)確治療絕大多數(shù)患者，而且療效高、并發(fā)癥少。采用一般介入技術(shù)和思想去處理復(fù)雜鈣化和迂曲冠狀動(dòng)脈病變難免會(huì)出現(xiàn)療效下降和并發(fā)癥增多的危險(xiǎn)，就目前的常規(guī)介入治療技術(shù)而言，也難以完成這類高難度的復(fù)雜介入手術(shù)。常規(guī)介入技術(shù)有以下幾類。

    1. 導(dǎo)管技術(shù)：根據(jù)冠狀動(dòng)脈開(kāi)口的位置與方向和主動(dòng)脈的寬度與深度決定使用哪種類型和型號(hào)的指引導(dǎo)管，目的是取得良好的支撐力和球囊、支架推送力，為順利完成PCI奠定良好的基礎(chǔ)。特殊情況下也可采用導(dǎo)管深插技術(shù)增加支撐力和推送力。

    2. 鋼絲技術(shù)：鋼絲技術(shù)是PCI成功的關(guān)鍵。鋼絲的選取主要與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、病變特點(diǎn)、鋼絲硬度、韌性、可視性、通過(guò)性和操控性有關(guān)，目前可供選擇的鋼絲能順利完成絕大多數(shù)PCI手術(shù)，而且鋼絲選擇適當(dāng)時(shí)并發(fā)癥極少。對(duì)于鈣化和迂曲特別嚴(yán)重的病變常采用雙鋼絲和強(qiáng)支撐導(dǎo)絲技術(shù)，以增加支撐力和通過(guò)性。

    3. 球囊技術(shù)：部分軟斑塊冠狀動(dòng)脈狹窄病變不必進(jìn)行球囊與擴(kuò)張技術(shù)就可以進(jìn)行直接支架術(shù)，但對(duì)于鈣化和彎曲冠狀動(dòng)脈病變則成功的可能性不大，需要進(jìn)行球囊預(yù)擴(kuò)張技術(shù)。充分球囊預(yù)擴(kuò)張是成功置入支架的前提或保證，尤其是在極度鈣化和迂曲病變的支架術(shù)治療過(guò)程中。

    4. 支架術(shù)：成功置入支架是介入治療取得基本療效的根本。Ⅱ度鈣化迂曲以下的病變支架術(shù)易于成功，Ⅱ度鈣化迂曲以上的病變支架術(shù)比較困難，手術(shù)成功率不高。鈣化病變要求支架要有足夠的支撐力以減少?gòu)椥曰乜s率。

    5. 高壓球囊預(yù)擴(kuò)張技術(shù)：Ⅱ度鈣化迂曲以上的病變行普通球囊擴(kuò)張的彈性回縮率較高，而且易發(fā)生擴(kuò)張不良現(xiàn)象。采用高壓球囊的擴(kuò)張壓可以達(dá)到22 Atm以上，在持續(xù)足夠擴(kuò)張時(shí)間的情況下絕大多數(shù)鈣化病變均能達(dá)到良好的預(yù)擴(kuò)張目的，為順利置入支架提供基礎(chǔ)保證。

    6. 旋磨術(shù)：少數(shù)極度鈣化的病變即使采用高壓球囊也不能完全擴(kuò)張病變，這時(shí)采用超高速微鉆頭旋磨技術(shù)將血管內(nèi)鈣化層磨除后再進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張技術(shù)往往能達(dá)到很好的預(yù)期效果。隨著介入復(fù)雜病例的廣泛開(kāi)展，旋磨術(shù)的臨床使用率越來(lái)越高。

    7. 雙導(dǎo)絲技術(shù)：同一冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)插入兩根指引導(dǎo)絲是增強(qiáng)支撐力和增加球囊、支架通過(guò)性常用的技術(shù)方法，通過(guò)軌道效應(yīng)的作用可以顯著提高這類患者的手術(shù)成功率。

    8. 微導(dǎo)管技術(shù)：極度迂曲鈣化冠狀動(dòng)脈病變采用常規(guī)鋼絲技術(shù)有時(shí)很難通過(guò)病變，從而導(dǎo)致手術(shù)的失敗，在強(qiáng)化指引導(dǎo)管支撐的基礎(chǔ)上將超軟的指引導(dǎo)絲送至冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，再沿導(dǎo)絲送入微導(dǎo)管，撤出軟導(dǎo)絲后經(jīng)微導(dǎo)管送入支撐力較強(qiáng)的指引導(dǎo)絲，可顯著提高支架術(shù)的成功率。

    三、極度鈣化彎曲病變特殊介入治療技術(shù)

    1. 指引導(dǎo)管錨定技術(shù)：常規(guī)介入理論中增強(qiáng)指引導(dǎo)管支撐力的方法是通過(guò)正確選擇指引導(dǎo)管類型和型號(hào)及直徑實(shí)現(xiàn)的，這種方法在一定程度上滿足了介入臨床的基本需要。但對(duì)于極度迂曲鈣化病變是不能達(dá)到預(yù)期目的，應(yīng)采用指引導(dǎo)管錨定技術(shù)：指引導(dǎo)管到位進(jìn)入冠狀動(dòng)脈開(kāi)口部后將一軟導(dǎo)絲送入近段冠狀動(dòng)脈相對(duì)較粗的分支中，再根據(jù)分支血管的直徑選擇相同尺寸的短球囊送入該分支，6～8 Atm持續(xù)加壓擴(kuò)張，這樣可以起到固定指引導(dǎo)管的作用，支架和球囊可經(jīng)另一根鋼絲置入完成手術(shù)。

    2. 球囊導(dǎo)管錨定技術(shù)：一般介入治療技術(shù)中強(qiáng)化鋼絲前進(jìn)推送力和穿過(guò)性的方法是采用overwire bloon球囊導(dǎo)管和微導(dǎo)管增強(qiáng)支撐，這種技術(shù)對(duì)于推送力和穿透性的提高有限，在極度彎曲鈣化病變中難以成功。因此我們提出了球囊導(dǎo)管錨定技術(shù)：鋼絲送達(dá)極度彎曲鈣化病變處，根據(jù)病變近端血管直徑選擇相同直徑的球囊導(dǎo)管沿鋼絲送達(dá)病變處并以8～12 Atm持續(xù)擴(kuò)張，這樣可顯著提高鋼絲的穿透性和推送力。尤其在冠狀動(dòng)脈慢性閉塞性病變的血管再通術(shù)中鋼絲穿透病變的概率更高，可增加血管的開(kāi)通率。

    3. 支架錨定技術(shù)：對(duì)極度彎曲鈣化病變一般情況下不易選取24 mm以上的長(zhǎng)支架通過(guò)，否則不但支架很難通過(guò)病變，而且容易引起支架脫落。有時(shí)即使選用10～15 mm的短支架也很難通過(guò)病變，這時(shí)可采用強(qiáng)化支撐和雙導(dǎo)絲通過(guò)技術(shù)，如果支架還不能通過(guò)病變時(shí)可將支架在病變處釋放，起到擴(kuò)大血管直徑和固定另一根鋼絲的作用，能明顯提高支架的病變通過(guò)率。

    4. 鋼絲錨定技術(shù)：適于7～8 F指引導(dǎo)管。兩根鋼絲均通過(guò)病變至遠(yuǎn)端正常冠狀動(dòng)脈，選取遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈相同直徑的球囊沿鋼絲送至病灶遠(yuǎn)端并持續(xù)擴(kuò)張，然后迅速沿另一根鋼絲置入支架至病灶遠(yuǎn)端，先釋放第一個(gè)球囊的壓力并推出指引導(dǎo)管，再調(diào)節(jié)置入支架的位置滿意后擴(kuò)張釋放。

    5. 鋼絲軌道技術(shù)：靶血管狹窄病變時(shí)間較長(zhǎng)并有較好的側(cè)支血管逆行供血時(shí)，可采用3 m長(zhǎng)鋼絲經(jīng)對(duì)側(cè)冠狀動(dòng)脈沿橋側(cè)支血管送至靶病變血管，再逆行向上送入相應(yīng)的指引導(dǎo)管出Y閥20 mm，對(duì)側(cè)冠狀動(dòng)脈鋼絲用止血鉗固定，這樣靶血管側(cè)可取得最強(qiáng)的支撐力和通過(guò)力。這種方法很少用，只是偶爾于極特殊的情況下使用。

    四、展望

    極度迂曲、鈣化冠狀動(dòng)脈病變的介入治療一直是心血管領(lǐng)域的難題，過(guò)去常建議進(jìn)行外科冠狀動(dòng)脈旁路搭橋術(shù)，但遠(yuǎn)期療效不佳，3年后靶血管重建率為11.7%。隨著介入器械的發(fā)展和藥物支架的廣泛使用，藥物支架尤其是生物可降解藥物支架治療這類病變的成功率將有顯著提高，近、遠(yuǎn)期療效也將獲得極大地改善。（冠狀動(dòng)脈彎曲鈣化病變分型及錨定介入新技術(shù) 呂安林，王海昌，郭文怡，王利，邢玉潔，燕學(xué)波，趙偉）