中耳和乳突手術時的面神經(jīng)意外損傷是耳外科手術的嚴重并發(fā)癥，是每一位耳外科醫(yī)師試圖避免的事件。熟悉顳骨解剖、具備良好的專業(yè)訓練和實踐經(jīng)驗是避免面神經(jīng)意外損傷的必要條件；對于再次手術、病變破壞廣泛、合并耳部先天性畸形等面神經(jīng)損傷風險較高的患者，術中面神經(jīng)監(jiān)測有助于防范術中面神經(jīng)意外損傷；一旦手術中或術后發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性周圍性面癱，應該及時診斷和治療。本文簡要介紹中耳、乳突手術中面神經(jīng)損傷的防止如下。

    一、 面神經(jīng)應用解剖

    面神經(jīng)屬運動-感覺混合神經(jīng)，由運動纖維、副交感神經(jīng)的分泌纖維、味覺纖維及感覺纖維組成。其感覺部分的中間神經(jīng)始于膝狀神經(jīng)節(jié)，遠側(cè)支循鼓索神經(jīng)達舌，司舌前2/3的味覺，其輸入纖維沿中間神經(jīng)至位于延腦的孤束核。另一組輸入纖維傳遞外耳道后壁、耳甲腔、耳垂及面深部感覺。感覺部分內(nèi)含分泌神經(jīng)纖維即副交感神經(jīng)纖維來源于上涎核，出腦干后并入中間神經(jīng)，在膝狀神經(jīng)節(jié)內(nèi)與運動神經(jīng)纖維混合，其支配舌下腺及頜下腺的神經(jīng)伴隨鼓索神經(jīng)，最后經(jīng)鼓索神經(jīng)及舌神經(jīng)至頜下神經(jīng)節(jié)至舌下腺及頜下腺。分布至淚腺的副交感神經(jīng)離膝狀神經(jīng)節(jié)后，形成巖大淺神經(jīng)，與來自頸內(nèi)動脈交感神經(jīng)叢的巖深神經(jīng)合成翼管神經(jīng)，經(jīng)翼管到達蝶腭神經(jīng)節(jié)，節(jié)后纖維分布到淚腺和鼻腔黏膜。

    從面神經(jīng)運動核發(fā)出的纖維，首先呈弓形，繞過外展神經(jīng)核（拐彎處稱面神經(jīng)內(nèi)膝），于橋腦下緣出腦干向外并略向前越過橋小腦角，與前庭-耳蝸神經(jīng)及中間神經(jīng)伴行，然后在蛛網(wǎng)膜下腔與硬腦膜延伸部分的包圍中經(jīng)內(nèi)耳門入內(nèi)聽道，在內(nèi)聽道內(nèi)面神經(jīng)通常與中間神經(jīng)融合，在內(nèi)耳道底，通過橫嵴上方，垂直嵴（bill bar）前內(nèi)側(cè)面神經(jīng)管入口進入面神經(jīng)管，然后，面神經(jīng)行向外側(cè)面微斜向前，到達膝部，即膝狀神經(jīng)節(jié)，有時此處骨管缺如，約占5%～15%，膝神經(jīng)節(jié)與硬腦膜直接相接。面神經(jīng)自膝狀神經(jīng)節(jié)轉(zhuǎn)向后，微向下。經(jīng)鼓室內(nèi)側(cè)壁的前庭窗上，到達鼓室后壁，為面神經(jīng)水平段（鼓室段），它與水平線成30°角，為中耳炎病變和手術時最易損傷的部位。水平段與迷路段形成74°～80°角，低于迷路段，水平段長8～12 mm。水平段面神經(jīng)從水平面轉(zhuǎn)向垂直段進入乳突，彎曲形成一約95°～125°向前張開的角，轉(zhuǎn)折膝部長2～4 mm。面神經(jīng)自錐段向下略向外為面神經(jīng)垂直段（乳突段），經(jīng)莖乳孔出顳骨后分布于面部表情肌、二腹肌后腹和莖突舌骨肌。

    二、中耳、乳突手術時面神經(jīng)損傷的好發(fā)部位及損傷機制

    中耳、乳突手術時，應注意幾處比較明顯的容易引起面神經(jīng)損傷的潛在部位。鐙骨手術時，容易損傷面神經(jīng)水平段，特別是面神經(jīng)骨管缺損時更應注意；在中耳炎和膽脂瘤手術時，面神經(jīng)錐段和乳突段是最容易損傷的部位；在清除匙突周圍的膽脂瘤時，應注意不要損傷其上方的膝狀神經(jīng)節(jié)和后方的面神經(jīng)水平段；在上鼓室處理面神經(jīng)水平段上方的膽脂瘤時，應知道面神經(jīng)在膝狀神經(jīng)節(jié)處向后內(nèi)轉(zhuǎn)彎，如果暴露，應防止損傷。

    術中損傷面神經(jīng)包括以下幾種可能機制：最常見的損傷機制是骨鑿、高速電鉆或微切器械對神經(jīng)的直接切斷；術中反復和用力牽拉會導致神經(jīng)軸突中斷及脫髓鞘改變；金剛鉆頭所產(chǎn)生的熱能使神經(jīng)軸突中的大分子失活，引起輕度至重度損傷；術中所使用CO2、YAG等激光通過其熱效應會對面神經(jīng)產(chǎn)生熱損傷；電凝器或面神經(jīng)探測電極的電刺激可能引起面神經(jīng)損傷；在鼓室良惡性腫瘤切除術中，對面神經(jīng)鼓室段及乳突段的大段松解游離，會剝奪其部分血供，影響面神經(jīng)功能；解剖過程中面神經(jīng)鞘內(nèi)形成的血腫壓迫面神經(jīng)，影響面神經(jīng)血供，引起面神經(jīng)水腫，導致面神經(jīng)功能障礙；手術中鑿下的骨片壓迫面神經(jīng)，使其因受壓性神經(jīng)病變而喪失功能；使用激光切除鐙骨時，容易將激光點打到面神經(jīng)上，激光的熱量可損傷面神經(jīng)。術前要對面神經(jīng)損傷風險進行評估。任何耳部先天性畸形都會增加面神經(jīng)畸形的可能，包括耳郭畸形、外耳道狹窄和閉鎖、先天性感音神經(jīng)性或傳導性耳聾、半面發(fā)育不良等。面神經(jīng)骨管管壁出現(xiàn)先天性缺如時，因神經(jīng)無正常骨管保護，損傷風險極大地增加。最常發(fā)生開裂的部位是水平段，中耳、乳突手術中如果不注意這些骨管缺損，容易引起面神經(jīng)損傷。既往任何原因造成的面癱，即使已完全恢復，面神經(jīng)對損傷的敏感性也會增加。對于再次手術的患者，因其面神經(jīng)骨管及其相鄰結構可能被復發(fā)病變或既往手術所破壞，損傷風險遠高于初次手術。對于高風險患者，術前仔細了解病史及影像學資料，術中保持足夠的警惕性，并進行術中面神經(jīng)監(jiān)測，可以減少損傷面神經(jīng)的機會。

    三、中耳手術中面神經(jīng)的定位及損傷防護

    熟悉顳骨內(nèi)面神經(jīng)的解剖是中耳手術中定位面神經(jīng)的必要條件，中耳、乳突手術中可以根據(jù)面神經(jīng)與中耳的一些固定解剖標志的位置和距離來定位面神經(jīng)。在病變復雜，識別困難的情況下，以下這些解剖關系有助于術中面神經(jīng)的定位。
    （1）除解剖異常者，緊鄰外半規(guī)管的前下方為面神經(jīng)水平段、垂直段上部及錐段；水平半規(guī)管后中1/3交界處垂直線為面神經(jīng)垂直段的后緣，面神經(jīng)與水平半規(guī)管基本在同一深度。
    （2） 在鼓竇入口底部，砧骨短突的內(nèi)下為面神經(jīng)管。面神經(jīng)水平段位于砧骨短突之下，在水平半規(guī)管隆突前緣向前上呈30°走行，砧骨短突上緣弧度延長線為面神經(jīng)垂直段前緣。
    （3）先找到咽鼓管鼓室口，再向上找到鼓膜張肌半管，匙突緊靠此半管之后；匙突后方為面神經(jīng)水平段，面神經(jīng)與匙突平行形成中上鼓室內(nèi)側(cè)面交界緣，經(jīng)過匙突面神經(jīng)向前上行走到膝狀神經(jīng)節(jié)，從鐙骨頭到匙突等距離延長線為膝狀神經(jīng)節(jié)位置；在絕大部分情況下，都可找到匙突，是中耳手術中定位面神經(jīng)的一個重要標志。
    （4） 鐙骨底板或卵圓窗的上后為面神經(jīng)水平段及錐段。
    （5） 乳突尖氣房內(nèi)的二腹肌嵴向前、向外與外耳道后壁交界處，為面神經(jīng)垂直段的投影標記。
    （6）鼓索神經(jīng)從面神經(jīng)垂直段距離莖乳孔5～8 mm發(fā)出，向上走行，從左側(cè)鼓溝的3點或右側(cè)鼓溝的9點出骨管，位于鼓膜緊張部與松弛部交界處，沿鼓溝向前行走于砧骨長突外側(cè)和錘骨頸內(nèi)側(cè)。
    （7） 面神經(jīng)鞘膜表面存在微血管叢，可在面神經(jīng)骨管完整的情況下，透過菲薄的水平段骨管被觀察到，多為單根，與面神經(jīng)水平段長軸走向基本一致，少數(shù)病例呈微血管叢樣。有學者將其作為中耳、乳突手術中快速定位面神經(jīng)水平段的標記，在顯微鏡下運用識別該標志的方法，對95.8%的病例能快速定位面神經(jīng)水平段；同時，通過觀察輕加壓時微血管內(nèi)血流有無變化，可判斷出有無骨管裂隙或神經(jīng)裸露。

    術中面神經(jīng)監(jiān)測對預防醫(yī)源性面神經(jīng)損傷有重要意義。在先天性中耳畸形，病變廣泛的中耳膽脂瘤及腫瘤，中耳乳突再次手術，面神經(jīng)疾病手術等面神經(jīng)損傷高危手術，應常規(guī)使用術中面神經(jīng)監(jiān)測。在手術中不能區(qū)分炎性肉芽組織和神經(jīng)時，面神經(jīng)監(jiān)測有助于面神經(jīng)的定位，尤其是當考慮到炎癥組織和膽脂瘤可能累及到面神經(jīng)外膜時。但面神經(jīng)監(jiān)測儀的應用并不能代替解剖知識和臨床經(jīng)驗。

    手術操作中要正確、熟練地使用各種器械，并在良好照明和直視下進行，切忌盲目操作。在面神經(jīng)管周圍進行手術操作時，要朝離開面神經(jīng)的方向操作，而不能朝向面神經(jīng)。在磨除面神經(jīng)管表面骨質(zhì)或剝離面神經(jīng)表面膽脂瘤及肉芽時，應沿著面神經(jīng)走行方向進行。在磨除面神經(jīng)骨管骨質(zhì)的過程中，如有出血，則提示接近面神經(jīng)。磨骨時要時刻進行充分沖洗，不僅可帶走鉆頭所產(chǎn)生的熱量，還可保持術野清晰。

    四、中耳、乳突手術所致面癱的診斷

    面癱可在術中或術后立即發(fā)生，也可術后數(shù)日出現(xiàn)。判斷面神經(jīng)損傷是立即發(fā)生還是遲發(fā)非常重要。所有中耳、乳突手術的患者均應常規(guī)在術后檢查面神經(jīng)功能，及早證實其是否正常。全身麻醉可能會影響面神經(jīng)功能的準確判定，由于動眼神經(jīng)受全麻及睡眠的影響，受其支配的提上瞼肌松弛，即使完全性面癱的患者仍能閉眼，因此全麻術后2 d內(nèi)不能僅憑瞼裂大小來判斷面神經(jīng)功能恢復與否。另外，面神經(jīng)損傷的程度也會被面部水腫和繃帶所掩蓋。局部麻醉可能引起面部輕癱，但其效應在局部麻醉后2～3 h消失。相對于全麻手術，局麻手術更易及時發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)損傷。這時，患者會有面部麻木、面肌非自主抽搐、不能閉目等主訴，術者也可觀察到面部不對稱。在面神經(jīng)走行區(qū)域進行操作時，術中應注意觀察患者面部的細微變化，在手術結束前應用監(jiān)測儀確定神經(jīng)的完整性并預測功能。

    術后立即發(fā)生面癱多提示嚴重損傷。但即使面神經(jīng)發(fā)生完全橫斷，其遠段仍能保持正常傳導動作電位的能力，3 d后其神經(jīng)傳導能力才迅速下降。在損傷后2～3 d開始進行一系列電誘發(fā)面肌電圖的神經(jīng)傳導功能的研究，有助于辨別嚴重損傷的可疑病例。數(shù)日內(nèi)，如果電活動迅速下降，應考慮神經(jīng)快速失活，提示絕大多數(shù)或所有的神經(jīng)軸突已被離斷。如果在術后2～3周仍保持較強的電活動，則很可能自發(fā)性恢復。不完全面癱，多可恢復正常功能，但是在幾個月后，隨著破壞的運動軸突再生，可能會出現(xiàn)聯(lián)動等后遺癥。

    術后遲發(fā)的面癱提示神經(jīng)完整性未被破壞，通常會完全恢復，甚至不需要進一步治療。但也有部分患者可能會遺留有永久輕癱，因此，嚴重的遲發(fā)性面癱患者應定期進行電生理測試隨診。神經(jīng)電圖（ENoG）檢查使用超大刺激興奮面神經(jīng)干，引起面肌全面收縮，用表面電極記錄面部表情肌收縮時的復合動作電位（compound action potentials，CAP），比較健側(cè)和患側(cè)的CAP，根據(jù)其差值的百分數(shù)估計神經(jīng)受損程度。在中耳、乳突手術后發(fā)生面癱，但不能確定面神經(jīng)的完整性是否受到損害時，在損傷后4 d至3周行ENoG檢查對于判斷預后及是否選擇手術探查具有重要意義，面神經(jīng)變性超過90%意味著將來恢復差，應該盡早手術探查。

    五、中耳、乳突手術所致面癱的手術治療

    對于中耳、乳突手術中面神經(jīng)意外損傷的治療，如果在手術中發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)損傷，應立即采取適當?shù)拇胧?，對于輕度的挫傷，可不處置；如果有廣泛的挫傷，則需探查這段面神經(jīng)，移走覆蓋的骨片，切開鞘膜減壓，防止因水腫引起的受壓性神經(jīng)病變；如果面神經(jīng)斷傷，應立即端端吻合或神經(jīng)移植。

    如果在術后發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)損傷，面癱癥狀出現(xiàn)的時間決定要采取的措施。在靠近面神經(jīng)部位實施手術后，應仔細評估面神經(jīng)的功能，如果術后當時面神經(jīng)功能正常，之后出現(xiàn)遲發(fā)性面癱，其功能一般會恢復；如果在手術后立即出現(xiàn)面癱，術者必須考慮幾方面的因素，然后確定是否采取進一步的措施，如果是局部麻醉，應觀察等待至麻醉作用消失后；如果敷料包扎或外耳道填塞太緊，應該去除，如果前兩項因素排除后患者的面神經(jīng)功能仍未恢復，術者應仔細回憶手術過程，確定術中是否意外損傷面神經(jīng)，也可以與助手一起回顧，并咨詢同行專家，如果術者絕對肯定手術當中沒有損傷面神經(jīng)，可以繼續(xù)觀察。觀察過程中如果面ENoG檢查顯示面神經(jīng)變性超過90%，常需要手術探查面神經(jīng)；如果術后回憶時懷疑術中有可能損傷面神經(jīng)，或者術中確認面神經(jīng)有困難，則需要在征得患者及家屬同意后，立即手術探查，如果決定探查，越快越好，因為一旦水腫加重或肉芽形成，辨認面神經(jīng)及其損傷部位時就會比較困難，再次探查時要做好面神經(jīng)吻合和移植的準備。

    手術處理要點：
    （1）一般按原手術進路探查，清除肉芽、殘留病變，去除壓迫面神經(jīng)的骨片，如果原手術入路為經(jīng)耳道內(nèi)切口，可以改行耳后切口進路；
    （2）由正常神經(jīng)骨管和神經(jīng)開始探查，遇到可疑處用面神經(jīng)監(jiān)測儀探查，分離面神經(jīng)表面的肉芽組織和黏連；
    （3）如先天性面神經(jīng)骨管開裂，神經(jīng)疝出，應將神經(jīng)兩端骨管磨除直到正常神經(jīng)干，并將神經(jīng)鞘膜切開；
    （4）如果面神經(jīng)水腫范圍廣泛時，可以行從膝狀神經(jīng)節(jié)到莖乳孔區(qū)的面神經(jīng)減壓術；
    （5）如面神經(jīng)完全斷裂，應分離出面神經(jīng)的兩個斷端，缺損不多時，可直接行斷端吻合術；
    （6）若神經(jīng)缺損小于5～10 mm，可行面神經(jīng)改道吻合術；
    （7）若面神經(jīng)完全斷裂，且神經(jīng)缺損較多者，不能強行牽拉神經(jīng)作端端吻合，可采用耳大神經(jīng)或腓腸神經(jīng)移植吻合；
    （8）如果近端的面神經(jīng)無法利用，不能行神經(jīng)移植吻合，可行面神經(jīng)-舌下神經(jīng)吻合，雖然可引起舌體萎縮和輕微的構音障礙，但能獲得一定的面肌運動，在吻合口處可以套一段靜脈，以利神經(jīng)的生長；
    （9）病灶清除，神經(jīng)修復后，鞘膜表面及術腔應以顳筋膜及明膠海綿覆蓋。

    總之，中耳、乳突手術時，應謹慎操作，防止醫(yī)源性面神經(jīng)損傷，熟悉顳骨內(nèi)面神經(jīng)的解剖標志是防止手術中面神經(jīng)損傷的關鍵環(huán)節(jié)，對于中耳、乳突手術后立即發(fā)生周圍性面癱的患者，如果術者不能排除術中直接造成面神經(jīng)損傷，就應盡早實施面神經(jīng)探查和修復手術，以使面神經(jīng)功能早日恢復。（中耳、乳突手術中面神經(jīng)損傷的防止 韓維舉）