晨峰血壓的定義

    目前關(guān)于血壓晨峰缺乏統(tǒng)一的定義和計(jì)算方法，文獻(xiàn)中使用的幾種血壓晨峰的定義包括以下幾種：
    （1）起床后2h平均血壓與包括夜間最低血壓在內(nèi)的lh平均血壓（即最低血壓及其前后2個(gè)血壓共3個(gè)血壓測得值的平均值）之間的差值，又稱“睡眠一谷”晨峰；
    （2）起床后2h 平均血壓與起床前2h 內(nèi)平均血壓之間的差值，又稱“睡眠-醒”晨峰；
    （3）起床后3h收縮壓的最高值與起床前收縮壓之間的差值；
    （4）起床時(shí)血壓與起床前30min內(nèi)最后1次臥位血壓之間的差值；
    （5）上午4時(shí)至上午10時(shí)間血壓的上升速率。目前國內(nèi)外研究認(rèn)為“睡眠一谷”晨峰值和“睡眠一醒”晨峰值更具有臨床研究價(jià)值。由于血壓晨峰檢測相對(duì)困難，且可重復(fù)性較差，就帶來了臨床診斷上的困難。

    血壓晨峰現(xiàn)象產(chǎn)生的機(jī)制

    一般認(rèn)為在健康人是由于早晨清醒并開始活動(dòng)后交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)的即刻激活，心搏量和心輸出量增加所致。在臨床上，血壓晨峰現(xiàn)象常常與心腦血管事件的“清晨危險(xiǎn)”“不謀而合”。多項(xiàng)臨床薈萃分析顯示，無論是心梗事件還是卒中事件在清晨時(shí)段都有一個(gè)明顯的升高趨勢，原因是清晨時(shí)段人體內(nèi)腎素一血管緊張素系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活。在引起晨峰血壓的同時(shí)，也會(huì)導(dǎo)致血流對(duì)血管壁切應(yīng)力的變異值增大、促進(jìn)血管收縮、痙攣及凝血傾向，上述情況和血壓晨峰共同促進(jìn)清晨時(shí)段心腦血管疾病事件（心肌梗死、腦卒中等）的增加。多項(xiàng)研究已證實(shí)血壓晨峰現(xiàn)象與心腦血管事件顯著相關(guān)，并有判斷預(yù)后價(jià)值。

    晨峰血壓治療的新策略

    近年研究顯示，通過血壓監(jiān)測發(fā)現(xiàn)診室血壓控制良好（低于140/90 mmHg）的患者中，61%存在清晨高血壓（高于135/85 mmHg）。晨峰血壓和血壓變異性已成為高血壓領(lǐng)域一個(gè)新的治療靶點(diǎn)。

    1 控制血壓晨峰治療措施

    總體上分為非特異性治療和特異性治療。非特異治療為使用長效降壓藥物或利尿劑等，降壓藥的藥效越長，控制血壓晨峰的效果越好。這些藥物通常于每天清晨服用1次，降壓作用可持續(xù)24 h，有效控制清晨血壓及血壓晨峰。

    特異性治療即為采用按時(shí)間給藥的治療方法。選擇降壓藥物主要作用于清晨，并減弱清晨神經(jīng)體液因素的升壓作用，如特殊劑型藥物、交感神經(jīng)抑制劑或腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)抑制劑。

    具體的方法主要有：
    （1）將給藥時(shí)間改為臨睡前或早晚分服，多項(xiàng)研究顯示睡前服用長效降壓藥可顯著降低夜間血壓，降低非杓型高血壓的發(fā)生率，有助于患者恢復(fù)血壓杓型狀態(tài)。Hermida等對(duì)頑固性高血壓患者的時(shí)間治療學(xué)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，早晚分服藥物組的血壓達(dá)標(biāo)率是早晨頓服組的兩倍，且非杓型血壓的患者比率從82%降至57%。
    （2）使用藥物定時(shí)釋放制劑（COER,Control Extend Release） ，臨睡前服用后藥物在清晨定時(shí)釋放，但該類藥物價(jià)格昂貴。
    （3）使用長效、作用較強(qiáng)且平穩(wěn)的穩(wěn)的降壓藥物，每天清晨給藥1次，既能控制24h血壓的平均水平，也能有效阻遏服藥后18 -24 h（最后6 h）血壓上升的幅度，這是目前晨峰血壓最佳的治療途徑。

    2 抑制晨峰血壓的降壓藥

    2.1 長效血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）與血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類降壓藥

    ACEI與ARB類降壓藥可以減弱清晨時(shí)段神經(jīng)體液因素引起的血壓增高。研究顯示，福辛普利在ACEI類降壓藥中具有最高的谷峰比，24 h持續(xù)降壓壓效果較好；Kuroda等研究發(fā)現(xiàn)睡前服用群多普利可安全有效地控制清晨血壓的迅速升高，而不會(huì)造成夜間血壓過度降低；另有研究發(fā)現(xiàn)，與早晨服藥相比，晚上服用ACEI類藥物能減少藥物引起的咳嗽次數(shù)次數(shù)和強(qiáng)度，從而獲得更好的耐受性。目前認(rèn)為替米沙坦是臨床上半衰期最長的ARB類降壓藥，研究顯示替米沙坦持續(xù)降壓療效優(yōu)于纈沙坦和氯沙坦。

    2.2 長效鈣離子拮抗劑

    長效鈣離子拮抗劑在預(yù)防卒中方面優(yōu)于ACEI和ARB類降壓藥。i-TE-CHO試驗(yàn)顯示硝苯地平控釋片控制清晨血壓療效優(yōu)于氨氯地平，硝苯地平控釋片降壓療效可在24h 內(nèi)使收縮壓和舒張壓顯著平穩(wěn)下降，覆蓋清晨時(shí)段，且不影響心律。另有研究顯示，氨氯地平降低晨峰血壓優(yōu)于其他鈣離子拮抗劑，包括硝苯地平控釋片和非洛地平緩釋片。

    2.3 長效a受體阻滯劑

    a受體阻滯劑可有效降低高血壓患者的血壓晨峰。多個(gè)研究顯示，睡前聯(lián)合應(yīng)用長效a受體阻滯劑多沙唑嗪控釋片后，能有效阻止因交感活性增強(qiáng)經(jīng)a受體介導(dǎo)的外周血管阻力升高，而在清晨達(dá)最大效應(yīng)，可顯著降低清晨血壓及血壓晨峰。在日本進(jìn)行的JMS-l研究，評(píng)估使用a阻滯劑多沙唑嗪來治療晨峰血壓難以控制的高血壓患者，結(jié)果顯示對(duì)于晨峰血壓控制不佳的患者，睡前加用多沙唑嗪（根據(jù)自己測量血壓調(diào)節(jié)劑量），可以顯著降低晨峰血壓，并可以減少患者的尿蛋白。

    2.4 長效B-受體阻滯劑

    B-受體阻滯劑的降壓效果與交感神經(jīng)晝夜節(jié)律密切相關(guān)，傳統(tǒng)的B受侮阻滯劑主要降低白天血壓，而對(duì)夜間血壓影響較弱，造成夜間血壓下降率降低。Hitoshi等研究者在一項(xiàng)卡維地洛隨機(jī)、交叉、開放試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)晚上服藥能顯著降低清晨血壓并減慢心律，而早晨服藥無顯著作用；Calvo等研究發(fā)現(xiàn)，晨起服用奈必洛爾對(duì)白天血壓的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于對(duì)夜間血壓的影響，從而造成夜間血壓下降率明顯降低；Hermida等研究發(fā)現(xiàn)，早晨晨服藥使夜間血壓下降率降低，非杓型高血壓晨服藥使夜間血壓下降率明顯降低，非杓型高血壓患者比率增加，而睡前服藥組無明顯改變。因此推薦睡前服用奈必洛爾，既保持降壓療效又可避免夜間血壓過度降低。

    2.5 藥物定時(shí)釋放試劑（COER）或分級(jí)釋放試劑（GRD）

    這種藥物制劑采用吸收后迅速起效的短效藥物，臨睡前服用后藥物在清晨定時(shí)釋放，控制即刻血壓，如維拉帕米-COER或GRD-地爾硫卓，不僅能有效、安全降壓且COER尚有減慢心律、減少氧耗作用。但這類制劑的品種少，且價(jià)格昂貴。

    2.6 阿司匹林

    阿司匹林對(duì)血壓具有一定的影響。研究表明不同時(shí)間服用小劑量阿司匹林（100 mg/d）對(duì)血壓具有相反的作用：晨起服藥可輕微升高血壓，而睡前服藥卻能降低血壓。睡前服用匹林可可以顯著降低非杓型高血壓患者的夜間血壓。由此可見，小劑量的阿司匹林不僅能夠預(yù)防心血管疾病，同時(shí)為輕度高血壓患者提供了另一可行的降壓方法。

    綜上，晨峰血壓與心肌梗死、卒中等心腦血管事件密切相關(guān)，控制晨峰血壓是預(yù)防心腦血管事件的治療目標(biāo)之一。這提示我們在今后的降壓治療中，不僅注意24h平均血壓的水平，還應(yīng)關(guān)注晨峰血壓，保護(hù)患者生命、捍衛(wèi)健康。（晨峰性高血壓臨床意義及治療）