一般情況：患兒，女性，5歲。

    主訴：間斷發(fā)熱3個(gè)月，伴喘憋3天。

    病史：患兒3個(gè)月前出現(xiàn)高熱，無明顯伴隨癥狀，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查胸片提示大葉性肺炎合并左側(cè)胸腔積液。給予青霉素、紅霉素、頭孢類抗生素抗感染及激素治療，并間斷抽胸腔積液。治療期間，患兒仍間斷發(fā)熱。
    2個(gè)月前，對(duì)患兒進(jìn)行結(jié)核菌素純蛋白衍生物（PPD）5u皮膚試驗(yàn)，結(jié)果為強(qiáng)陽性，考慮為結(jié)核感染。給予異煙肼、利福平治療2個(gè)月，期間患兒體溫曾經(jīng)恢復(fù)正常，胸腔積液吸收。
    患兒入我院前3天再次出現(xiàn)發(fā)熱，伴喘憋及膝關(guān)節(jié)疼痛，復(fù)查提示右側(cè)胸腔和心包積液，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行心包穿刺示積液為血性。為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院。

    體格檢查：
    體溫37℃，脈搏104次/分，呼吸23次/分，血壓118/56 mmHg，體重18 kg。未見皮疹及皮下結(jié)節(jié)，雙眼瞼及雙下肢末端輕度浮腫，瞼結(jié)膜及口唇略蒼白；叩診心界不大，心音有力、律齊，未聞及心包摩擦音；肝肋下5 cm，劍下4 cm，邊鈍、質(zhì)韌、無觸痛。

    輔助檢查：
    血常規(guī)：白細(xì)胞9.66×109/L，中性粒細(xì)胞25.5%，淋巴細(xì)胞26.7%，單核細(xì)胞4.8%，嗜酸性粒細(xì)胞42.7%，血紅蛋白105 g/L，血小板178×109/L。
    炎癥指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白（CRP）33.7 mg/L；血沉9 mm/h。
    電解質(zhì)、肝腎功能、血脂、心肌酶均正常；抗鏈球菌溶血素O（ASO）抗體、肺炎支原體抗體、自身抗體均陰性；甲狀腺功能正常。
    胸片示雙下肺實(shí)變，雙側(cè)胸腔積液，心影增大。
    胸部增強(qiáng)CT見雙下肺少許實(shí)變，右下肺小囊狀病變，少量心包積液，腔靜脈后可見小淋巴結(jié)。
    心臟彩超示心包腔內(nèi)中量以上液性無回聲區(qū)，其內(nèi)可見大量絮狀纖維素樣回聲，心包膜臟層和壁層回聲增粗厚，各房室內(nèi)徑正常。
 

    診斷：① 肺吸蟲病合并雙側(cè)胸腔積液、心包積液；② 結(jié)核感染。

    因患兒雙側(cè)胸腔和心包積液量均不多，并且有大量絮狀纖維素滲出，不宜穿刺抽液，故而未行積液相關(guān)檢查。

    經(jīng)追問病史，患兒雖然是遼寧省營口市人，但有生食淡水蟹史，查肺吸蟲免疫球蛋白G（IgG）抗體為強(qiáng)陽性。

    患兒有生食淡水蟹的流行病學(xué)史；雖然PPD 5u強(qiáng)陽性，但抗結(jié)核治療遷延不愈，間歇高熱，呼吸道癥狀相對(duì)輕；外周血嗜酸性粒細(xì)胞比例顯著增高（達(dá)42%）；患兒不同時(shí)期胸片的肺部病灶位置不固定，呈游走性；肺CT可見小囊狀病變；肺吸蟲IgG抗體強(qiáng)陽性，綜合以上證據(jù)，最終確定診斷為：① 肺吸蟲病合并雙側(cè)胸腔積液、心包積液；② 結(jié)核感染。

    治療經(jīng)過：
    患兒入院初期，將抗結(jié)核治療加強(qiáng)為利福平、異煙肼和吡嗪酰胺三聯(lián)法，并合用二代頭孢類抗生素。為防心包粘連、縮窄，予甲潑尼龍2 mg/（kg.d）沖擊治療。患兒體溫恢復(fù)正常，1周后復(fù)查心包積液明顯減少。
    在明確診斷后，予吡喹酮75～100 mg/（kg.d），連服3天，并將三聯(lián)抗結(jié)核減為兩聯(lián)，減停激素。在服用吡喹酮3天后，復(fù)查可見心包積液明顯減少，血嗜酸性粒細(xì)胞比例降至7%。
    隨訪至5個(gè)月時(shí)，已停用抗結(jié)核治療藥物；復(fù)查胸片可見肺部片影及胸腔積液吸收；心臟彩超提示，心包積液吸收，未見縮窄征象?；純阂话闱闆r好。

    病例討論：
    肺吸蟲病是由主要寄生于肺部的吸蟲所引起的一種慢性地方性寄生蟲病。此病無年齡、性別差異，主要感染途徑是生食或半生食含有肺吸蟲囊蚴的蟹或蛄，囊蚴進(jìn)入消化道后脫殼為蚴蟲，后者先穿過腸壁進(jìn)入腹腔上行，再穿過膈肌后侵入肺部而致感染。
    雖然肺吸蟲的最終寄生部位常見于肺，但由于其在臟器及組織間移行時(shí)受多種因素影響，一些肺吸蟲可寄生于肺外臟器。此外，蚴蟲移行過程中的機(jī)械性破壞、寄居破壞及蟲體代謝產(chǎn)物所誘發(fā)的變態(tài)反應(yīng)等，使得肺吸蟲病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，?？缮婕澳X、胸膜、肺、腹膜、腸、肝臟、皮下等多個(gè)組織器官，極易造成誤診。
    肺吸蟲的竄擾習(xí)性（蟲體移行），及其所排的有毒產(chǎn)物和卵可引起物理及化學(xué)刺激，導(dǎo)致血性漿膜腔積液及大量纖維素滲出，因此肺吸蟲所致心包炎在短期內(nèi)容易出現(xiàn)“蜂巢”樣聲像圖改變。此外，肺吸蟲的竄擾習(xí)性亦導(dǎo)致病灶不恒定且病變性質(zhì)多樣，臨床上具有反復(fù)發(fā)作和自行緩解的特點(diǎn)。
    有研究者認(rèn)為，肺吸蟲病外周血白細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞增高不具有特征性，故嗜酸性粒細(xì)胞正常不能作為寄生蟲感染的排除標(biāo)準(zhǔn)。但近來也有研究表明，肺吸蟲感染者的嗜酸性粒細(xì)胞增高程度與感染呈正相關(guān)，是診斷城市肺吸蟲病的重要線索與參考指標(biāo)。
    患兒僅5歲，PPD強(qiáng)陽性，肺部可見片影，伴多漿膜腔積液，心包膜增厚，心包積液為血性，并有大量絮狀纖維素滲出，極易誤診為結(jié)核感染。因此，外院曾考慮為細(xì)菌及結(jié)核所致的肺部感染合并多漿膜腔積液。在抗結(jié)核治療期間，患兒病情也確有緩解。
    但本患兒自出現(xiàn)癥狀至確診用時(shí)3個(gè)月余，病程中有間歇性緩解的特點(diǎn)，病變部位呈游走性，血嗜酸性粒細(xì)胞顯著增高，這均為最終正確診斷提供了線索。
    本病一旦獲得確診，應(yīng)予以病原學(xué)和對(duì)癥支持治療。硫雙二氯酚可殺滅肺吸蟲囊蚴，而吡喹酮?jiǎng)t可顯著抑制肺吸蟲的糖代謝，使糖原減少或消失，最終殺滅肺吸蟲。

    小結(jié)：
    總之，當(dāng)遇到發(fā)熱伴多漿膜腔積液的患者，單純以細(xì)菌或結(jié)核感染、腫瘤、結(jié)締組織病等常見原因不能解釋時(shí)，即便患者來自非疫區(qū)，也應(yīng)仔細(xì)詢問有無生食或半生食石蟹、蛄（小龍蝦）及生飲溪水的病史，并完善肺吸蟲抗體、成蟲抗原皮試等相關(guān)檢查，以便盡早檢出本病，給予針對(duì)性治療，最大程度地減輕患者痛苦。
    當(dāng)發(fā)生肺吸蟲性心包炎時(shí)，及時(shí)穿刺抽液及抗肺吸蟲藥物治療效果好，且不易出現(xiàn)心包縮窄；但若未及時(shí)診治，病程遷延，易轉(zhuǎn)變成心包縮窄，最終須手術(shù)治療，增加治療難度和患者痛苦。