倫理要保護科學,使它在正確的道路和航線上前行。

    轉(zhuǎn)化醫(yī)學是美國**衛(wèi)生研究院(NIH)于2003年提出的新概念,現(xiàn)已得到國際醫(yī)學界的普遍認同和重視,成為醫(yī)學發(fā)展的一個重要趨勢.早在1992年,美國著名的《科學》雜志就出現(xiàn)"bench to bedside"(B-to-B),即從實驗室到病床的說法,NIH正式提出"Transla tional Research"轉(zhuǎn)化研究,國內(nèi)習慣稱為轉(zhuǎn)化醫(yī)學,其核心理念也是加強醫(yī)學研究與臨床實踐之間的聯(lián)系,促進研究成果盡快向臨床或公共衛(wèi)生轉(zhuǎn)化;同時,臨床實踐中的一些新問題、新經(jīng)驗也要加速開展科學研究.如陳竺院士所說,這是一個"連續(xù)、雙向、開放的研究過程".

    從研究到臨床的橋

    NIH之所以倡導轉(zhuǎn)化醫(yī)學,顯然是鑒于醫(yī)學研究與臨床實踐之間的嚴重脫節(jié),阻滯了醫(yī)學更好地為人類健康服務,并增加了醫(yī)學成本. 以研制新藥為例,通常一個新藥要10年左右,甚至更長時間,10億美元甚至更高成本.從Ⅰ期到Ⅲ期臨床試驗,在美國約需要7年.不過,真要改變這種狀況談何容易,需要多方面條件的有機配合,包括理念的變革和體制機制的改革.其中有一個往往被忽視的條件,便是倫理.

    無論是從研究到臨床,還是從臨床到研究,都離不開涉及人的生物醫(yī)學研究,主要是臨床試驗.臨床試驗當然直接關乎倫理,必須符合倫理規(guī)范.如果把倫理比作一座橋,那么從研究到臨床會順暢得多.倘若沒有這座橋,研究可能就到不了臨床,或者要走許多冤枉路,甚至走岐路.

    讓我們看看美國干細胞的試驗研究.干細胞研究和應用無疑是當今轉(zhuǎn)化醫(yī)學的重頭戲.由于倫理原因,美國許多公眾不接受胚胎干細胞(ES)研究,布什**更明令禁止聯(lián)邦經(jīng)費資助ES研究.但ES具有發(fā)育全能性的難得優(yōu)勢,應用前景十分誘人.基于此,目前科學界一方面轉(zhuǎn)向成體干細胞研究,特別是研制成功類似ES的誘導性多能干細胞(IPS),另一方面則繼續(xù)進行ES研究的爭論和探討.奧巴馬上臺后,放寬了ES研究的限制,于是,NIH抓緊制定相關規(guī)范(包括倫理規(guī)范).

    NIH的倫理規(guī)范除禁止從人的囊胚獲取ES株,認為美國現(xiàn)有的ES株均為合法,可以繼續(xù)研究.2009年3月,FDA(美國食品藥品監(jiān)督管理局)批準了首例(據(jù)說也是全球第一例)干細胞治療脊髓損傷的臨床試驗,接著又陸續(xù)批準了幾例.FDA對干細胞臨床試驗采用孤寡藥物政策,開辟綠色通道.更耐人尋味的是,這些試驗研究是公開的,誰做、做什么、多少時間,都由權威機構FDA公布.筆者覺得,這出由NIH和FDA聯(lián)袂演出的戲,實在太高明了,不僅將有力推動ES研究向臨床轉(zhuǎn)化,而且為美國占領可能的市場布下了套.在這出戲中,倫理占了相當?shù)姆蓊~.

    反觀我國的干細胞研究和應用,恰恰忽視了轉(zhuǎn)化醫(yī)學的關鍵環(huán)節(jié),即臨床試驗研究,更無視必要的倫理規(guī)范.一些人打著"轉(zhuǎn)化醫(yī)學"的旗號,以"不要在激烈的國際競爭中落后于人"為借口,根本不做任何臨床試驗,匆忙應用于臨床,并向患者收取高額費用,甚至說什么干細胞就是"干什么都行的細胞",造成今天大家都不愿看到的干細胞行業(yè)的亂局,被國**體譏為"中國干細胞綜合征".現(xiàn)在,衛(wèi)計委已開始整頓此亂局,很有必要,但似乎晚了些.

    這樣的對比使我們深切地感受到倫理的必要性和重要性.還可以看看生物樣本庫.許多科學家都談到大樣本高質(zhì)量研究對于生物醫(yī)學的意義,目前我們還很少有大樣本高質(zhì)量的研究.這就是為什么生物樣本庫備受重視的原因.我國人口多,病種多,建立樣本庫有先天優(yōu)勢.可是,樣本庫牽涉到各參加單位之間的利益,難以協(xié)調(diào).這也需要倫理,從采集、保存到分配使用都要遵循一定的倫理原則和規(guī)范.

    建立健全倫理委員會

    在轉(zhuǎn)化研究或轉(zhuǎn)化醫(yī)學中,倫理到底能起什么作用?筆者以為:

    第一,提供"倫理通道".指導人體試驗研究的基本文獻《赫爾辛基宣言》(2008年版)第35條規(guī)定:"在治療病人的過程中,當不存在經(jīng)過證明的干預措施或這個干預措施無效時,如果根據(jù)醫(yī)生的判斷,一項未經(jīng)證明的干預措施有挽救生命、恢復健康或減輕痛苦的希望,醫(yī)生在取得專家的建議后,獲得病人或其合法授權代表的知情同意,可以使用這種未經(jīng)證明的干預.可能時,應該對該項干預進行研究,旨在評價其安全性和有效性.在任何情況下,新的信息都應該被記錄下來,并且在適當時候使其公開可及".顯然,可以援引這一規(guī)定為某些干細胞研究開"綠燈".

    上海一位著名專家在治療某種白血病時,想用一種中藥,卻苦于沒有"批文",筆者曾建議援引《赫爾辛基宣言》第35條,他很高興.這種"未經(jīng)證明的干預"試驗,經(jīng)過嚴格的倫理程序,已開始實施并取得初步成效.

    第二,搭建"倫理平臺".上述通道畢竟太小太狹了,而且從目前來看,我們還不大可能像美國FDA那樣開辟綠色通道.那怎么辦?最好的辦法就是建立和健全倫理委員會這個平臺.倫理委員會是適應生物醫(yī)學的發(fā)展,保護受試者的權益,并促進科學健康順利發(fā)展的體制化表現(xiàn),其作用已得到公認.

    一位長期在美國FDA工作的華裔專家對筆者說,FDA對經(jīng)過大學倫理委員會審查的事很少干預,媒體也不會說三道四.主管美國哈佛醫(yī)學院和公共衛(wèi)生學院倫理工作的一位教授也說,哈佛的倫理委員會有足夠的權威和信譽.既然轉(zhuǎn)化醫(yī)學的關鍵或核心是轉(zhuǎn)化研究,倫理委員會完全有資格從倫理的角度來把關、審查.轉(zhuǎn)化研究的特點在于選取有一些有可能應用于臨床的項目,以加快其向臨床的轉(zhuǎn)化.為此,確保其科學質(zhì)量和倫理質(zhì)量非常重要,倫理委員會的作用顯而易見.轉(zhuǎn)化研究真正做好了,需要衛(wèi)生行政主管部門介入的時候例如臨床準入、新藥批準等也好辦了.否則的話,一些有很好應用前景的轉(zhuǎn)化研究項目可能得不到支持,或者陷入"不規(guī)范,不合法"的困境.這樣的狀況,盡管我們都不想發(fā)生,但并非罕見,讓人實在心痛.

    由此可見,倫理并不是轉(zhuǎn)化研究的障礙,而是一種"保駕護航".對保駕護航,有兩種理解.一種理解是倫理聽從科學,跟著科學亦步亦趨;另一種則是倫理要保護科學,使它在正確的道路和航線上前行.我們贊同第二種理解.當然,倫理要起這種作用,倫理委員會必須高質(zhì)量,有足夠的權威和信譽.

    要清醒地看到,現(xiàn)在的倫理環(huán)境和倫理要求發(fā)生了很大變化.一方面,現(xiàn)代生命科學的發(fā)展提出了許多新的棘手的倫理問題,以致不由自主地與倫理糾結在一起,內(nèi)在地需要倫理的支持.另一方面,公眾的自主意識、權利意識普遍覺醒,希望參與到科學研究和醫(yī)療實踐中,更好地保護自身的權益.這是文明進步的必然趨勢,也是科學發(fā)展的內(nèi)在要求.因此,在推動轉(zhuǎn)化醫(yī)學發(fā)展的討論中,要自覺地重視倫理的參與和建設.