原標題《一個改變美國醫(yī)學的病例》

    最近，國內(nèi)醫(yī)生頻繁出現(xiàn)由于工作時間過長，導致過于勞累，以至于猝死的事件發(fā)生。那么在全世界醫(yī)學最發(fā)達的美國，他們住院醫(yī)師的工作時間是如何規(guī)定的呢？住院醫(yī)師工作時間，與醫(yī)療質量、病人的預后有何關系嗎？

    事情發(fā)生在1984年的紐約。

    1984年10月4日晚，紐約一位年輕大學新生Libby被送到紐約曼哈頓的New York Hospital的急診室。Libby Zion是一位具有抑郁病史的少女，來到急診室的時候，她表現(xiàn)出了發(fā)熱，焦躁以及奇怪抽搐動作的癥狀。這個不寧靜的夜晚改變了Libby的命運，在入院不到24小時內(nèi)，Libby就過世了。

    這究竟是如何一回事，一個正值花季的大學少女在送到急診室的24小時內(nèi)身亡，是她作為律師同時是記者的爸爸Sidney Zion無論如何無法接受的，當他得知當晚照顧他女兒的醫(yī)生是正在上36小時班，而且缺乏上級醫(yī)生監(jiān)督的住院醫(yī)師的時候，他對醫(yī)院、醫(yī)生的怒火就更加難以遏制，然而，正是因為他的行動，導致了現(xiàn)代美國畢業(yè)后醫(yī)學教育的改革—ACGME（美國畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會）的一系列嚴格的工作限時舉措。

    雖然有所爭議，在1984年那一天紐約急診室發(fā)生的病例基本是這樣的。當晚，由于急診醫(yī)師難以診斷Libby的癥狀，他們就按補液以及觀察處理。作為治療過Libby家庭很多成員的Shermon醫(yī)生（主治醫(yī)師），這一治療是被他在電話中批準的。

    進入病房之后，等待Libby的是兩位住院醫(yī)師：第一個是Weinstein醫(yī)生（下文簡稱W醫(yī)生），第一年住院醫(yī)師，剛剛醫(yī)學院畢業(yè)；第二個是Stone醫(yī)生，第二年住院醫(yī)師，比Weinstein多了一年臨床經(jīng)驗。他們也診斷不出Libby到底是何疾病。根據(jù)Stone醫(yī)生的描述，這是一個“病毒感染伴隨歇斯底里癥狀”,表示Libby的身體是在對一個相對輕微的疾病做了一個過度反應。這兩位住院醫(yī)隨即給Libby開了止痛鎮(zhèn)靜藥**來控制她的顫抖，Shermon醫(yī)生（Libby的主治醫(yī)師）通過電話也同意了此處理方式。

    在隨后幾個小時發(fā)生的事件永遠是受爭議的焦點，W醫(yī)生離開Libby去照顧她手上的其他40多個病人。Stone醫(yī)生去旁邊的樓里睡覺，如果有事他就會被拷機呼叫。 在兩位醫(yī)生離開之后，Libby出現(xiàn)更加焦躁的癥狀，護士呼叫W醫(yī)生好幾次，她開出醫(yī)囑讓護士在床邊對Libby進行肢體約束，綁住她讓她不要傷到自己。同時，W醫(yī)生開出氟**醇來安定病人，由于W醫(yī)生忙著照顧其他病人，她并沒有來重新評估Libby的病情。Libby終于睡過去，然而凌晨六點半當護士重新測她體溫的時候，發(fā)現(xiàn)Libby的體溫達到107華氏度（41.6攝氏度），情況危急，這時候W醫(yī)生再次被緊急呼叫來降低體溫，然而Libby最終死于心臟驟停。W醫(yī)生打電話給Libby的父母通知他們這個噩耗，告訴他們醫(yī)院已經(jīng)盡力了。然而，Libby的父親通過不斷了解事情的過程和細節(jié)，他更加確信這是因為這家教學醫(yī)院晚間的人員配置不足導致的惡果。

    兩大疑問圍繞著這個病例謎團，1）是否**和奮乃靜（Libby在服用的抗抑郁藥）發(fā)生的藥物相互作用導致了高熱，2）在變得越來越焦躁的病人身上用肢體約束以及另外一劑的鎮(zhèn)靜藥物是否合理？帶著這些疑問，作為記者和律師的Libby爸爸在**的評論版發(fā)文抨擊醫(yī)院：一個連續(xù)工作36小時的低年級住院醫(yī)師能夠做出正確判斷嗎？而且，W醫(yī)生還有手上這么多的病人需要照顧，而且跟她搭檔的高一年住院醫(yī)師Stone根本沒有被呼叫，甚至，Libby的主治醫(yī)師Shermon在當晚Libby病情惡化的時候也沒有被呼叫。作為在紐約新聞界具有廣泛人脈的Libby爸爸，通過他的影響力不斷報道評論這次事件，最終將事情鬧上了電視，**、**以及新聞周刊均報道了此事件的進展。W醫(yī)生甚至被告上法庭，引起美國社會各界廣泛關注。

    最后，紐約州健康委員會會長組建了調查委員會來評估此事件，由Bronx區(qū)愛因斯坦醫(yī)學院的Bell醫(yī)生牽頭。在1989年，Bell醫(yī)生的建議：住院醫(yī)師在一周內(nèi)不能工作超過80小時，一個輪班時間不能超過連續(xù)24小時的規(guī)定終于被接納，而且附帶的是高年資主治醫(yī)師必須時刻在醫(yī)院坐鎮(zhèn)。從此，醫(yī)院的“夜班（night float）”的制度就這樣產(chǎn)生了，通過有專門醫(yī)生來坐鎮(zhèn)夜班，新的限時工作規(guī)定才得以有效執(zhí)行。

    當然，從住院醫(yī)師培養(yǎng)的角度，如果年資較低的醫(yī)師能夠在病人入院的第一個36小時連續(xù)觀察病情，從臨床教育學習角度說，是有利的。同時，夜班制度也導致醫(yī)療連貫性的打斷。因為多了夜班醫(yī)生，交接班（sign in-sign out）的次數(shù)大大增加，一個病人經(jīng)手醫(yī)生的數(shù)量就增加，導致一系列的問題。因為如此，從1989年到2003年，美國很多醫(yī)療機構對工作限時的規(guī)定也幾乎是束之高閣。

    直到2003年，ACGME（美國畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會）終于把80小時限時規(guī)定作為強制性規(guī)定，所以美國住院醫(yī)師培訓項目都必須遵循，否則就得不到認證。從此以后，美國住院醫(yī)師工作限時規(guī)定逐漸步入正軌。于是，我們經(jīng)常在美國臨床工作中看到，很多住院總經(jīng)常在統(tǒng)計他們手下的低年級住院醫(yī)師的工作時間，保證他們每周的工時不超過80小時。甚至，那些希望工作更長時間留在醫(yī)院的住院醫(yī)師都被趕回家去睡覺，這種情形，在過去的美國是不敢想象的。

    2004年，NEJM（新英格蘭醫(yī)學雜志）報道研究數(shù)據(jù)，表示工作時間限制的規(guī)定的確改善了住院醫(yī)師的注意力和判斷力。然而，2006年JAMA（美國醫(yī)學會雜志）報道，仍有80%的美國第一年住院醫(yī)師，有時候會超時工作。

    住院醫(yī)師的工作時間到底應該如何規(guī)定，對住院醫(yī)師的健康、醫(yī)療機構的醫(yī)療質量、住院醫(yī)師的臨床教育收獲的影響，永遠是一個值得爭議討論的話題。如何取得一個合理的平衡，來保證住院醫(yī)師健康和臨床培訓質量的同時，保障病人的醫(yī)療質量，需要政策制定者的智慧以及魄力，為醫(yī)生和病患創(chuàng)造最好的結果。

    參考文獻：

    1.JAMA. 2007;298（9）：984-992. doi:10.1001/jama.298.9.984.

    2.http://www.washingtonpost.com/wp-dyn/content/article/2006/11/24/AR2006112400985.html3.N Engl J Med 2004; 351:1838-1848October 28, 2004DOI: 10.1056/NEJMoa041406