編者按：近段時(shí)間，曾經(jīng)引起全國(guó)關(guān)注的“復(fù)旦**案”進(jìn)行了二審開(kāi)庭審理。在庭審當(dāng)中，最吸引人的部分是辯方請(qǐng)出“法醫(yī)專家”就被害人黃洋的死因提出新的“意見(jiàn)”,認(rèn)為黃洋是由于暴發(fā)性乙型病毒性肝炎致急性肝壞死，多器官衰竭而死；并且稱，暴發(fā)性乙型肝炎死亡和林森浩**可能是***的事件，現(xiàn)有證據(jù)沒(méi)有支持黃洋是***中毒致死。這個(gè)觀點(diǎn)的提出相當(dāng)于在庭審中投入了深水**般轟動(dòng)，同時(shí)也引起了更多人對(duì)于法醫(yī)這個(gè)頗顯神秘的職業(yè)的關(guān)注。第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院全軍感染病研究所王宇明教授將結(jié)合此案例探討暴發(fā)性肝衰竭的熱點(diǎn)問(wèn)題，以下為詳細(xì)內(nèi)容：

    作者  第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院全軍感染病研究所 王宇明

     “急性肝衰竭”取代“暴發(fā)性肝衰竭”的命名

    暴發(fā)性肝衰竭（FHF）系指患者急驟起病，突然出現(xiàn)大量肝細(xì)胞壞死或肝功能顯著異常，并在首發(fā)癥狀出現(xiàn)后8周內(nèi)發(fā)生肝性腦病（HE）等表現(xiàn)的一種綜合征。其臨床特點(diǎn)是起病急、病情危重、癥狀表現(xiàn)多樣，病死率高達(dá)80%——90%.

    暴發(fā)性肝衰竭的概念源于20世紀(jì)70年代，其診斷標(biāo)準(zhǔn)定義為：①8周內(nèi)迅速發(fā)生的肝衰竭，如黃疸進(jìn)行性加深，凝血功能障礙等；②伴肝性腦??；③過(guò)去無(wú)肝病史。對(duì)于暴發(fā)性肝炎，則大多數(shù)認(rèn)為系2周內(nèi)迅速發(fā)生的肝衰竭，故**稱之為猛暴性肝炎。爾后國(guó)際學(xué)者建議用“急性肝衰竭”取代“暴發(fā)性肝衰竭”的命名。美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)于2011年對(duì)《急性肝衰竭診治指南》進(jìn)行了修訂，但仍沿用2005年的定義，即在沒(méi)有肝硬化的情況下，26周以內(nèi)出現(xiàn)凝血異常及不同程度的肝性腦病。我國(guó)于2012年《肝衰竭診治指南》中提出將2周內(nèi)出現(xiàn)已Ⅱ期以上肝性腦病為特征者定義為急性肝衰竭。

    值得注意的是，我國(guó)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，急性肝衰竭的診斷取決于過(guò)去病史，而國(guó)際上則將過(guò)去史忽略不計(jì)。國(guó)內(nèi)外存在這種差異的原因，在于我國(guó)更強(qiáng)調(diào)乙型肝炎慢性化和重癥化的連續(xù)發(fā)展過(guò)程，而國(guó)外更看重本次急性發(fā)作的影響。

    我國(guó)學(xué)者將其嚴(yán)格定義為過(guò)去無(wú)肝病史（包括乙型肝炎病毒攜帶史），而歐美等國(guó)家則更看重本次發(fā)作，而將過(guò)去的隱性感染，甚至一過(guò)性顯性發(fā)作忽略不計(jì)。

    急性肝衰竭病因多種多樣

   

    急性肝衰竭的病因多種多樣，包括嗜肝病毒、藥物、毒素及其他原因（表1），同時(shí)不同地區(qū)之間存在很大差異。

    在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家，非感染因素酒精性和藥物性肝損害是導(dǎo)致急性肝衰竭的主要原因。而在我國(guó)等發(fā)展中國(guó)家，急性肝衰竭常見(jiàn)的原因是病毒性肝炎，特別是單獨(dú)乙肝病毒感染或丁肝病毒同時(shí)感染是發(fā)生暴發(fā)性肝衰竭的主要原因。此外，近年報(bào)道單純皰疹病毒（HSP）及巨細(xì)胞病毒（CMV）均為急性肝衰竭的病因。此外，多種中西藥物、急性毒物中毒及免疫抑制因素也是引起急性肝衰竭的常見(jiàn)原因。

    因此，在判斷所致急性肝衰竭的病因時(shí)，可根據(jù)詢問(wèn)患者的病史及特殊的臨床癥狀進(jìn)行初步判斷，如中毒所致患者可有服用毒物史，且臨床表現(xiàn)常有相關(guān)的中毒樣癥狀等。

    肝衰竭分型診斷采用新標(biāo)準(zhǔn)

   

    我國(guó)于2006年***了第一部《肝衰竭診療指南》，在治療等方面對(duì)肝衰竭進(jìn)行了系統(tǒng)而精要的闡述，既與國(guó)際接軌，又具中國(guó)特色，突出了實(shí)用性，指導(dǎo)和規(guī)范了我國(guó)肝衰竭的臨床診療工作。根據(jù)我國(guó)2012年新版《肝衰竭診治指南》，肝衰竭可分為急性肝衰竭、亞急性肝衰竭、慢加急性肝衰竭及慢性肝衰竭（表2），其分型診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表3.與國(guó)際上學(xué)術(shù)界的意見(jiàn)一致，用“急性肝衰竭”取代“暴發(fā)性肝衰竭”的命名。

  

    如何鑒別HBV感染所致的急性肝衰竭？

    暴發(fā)性肝衰竭的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，包括免疫機(jī)制及直接作用。某些肝毒性物質(zhì)可直接損害肝細(xì)胞，可有或者沒(méi)有明確的量效關(guān)系。

    上海市人身傷害司法鑒定委員會(huì)專家作為鑒定人，表示黃洋死亡原因鑒定為：符合N-***中毒致急性肝壞死引起急性肝衰竭繼發(fā)多器官功能衰竭。N-***是一種半揮發(fā)性有機(jī)化學(xué)品，是一種高毒類物質(zhì)，侵入人體后具有強(qiáng)肝臟毒性，多次長(zhǎng)期攝入或者一次大劑量均可損害肝細(xì)胞。據(jù)報(bào)道，因黃洋攝入毒物從發(fā)病機(jī)制到發(fā)病時(shí)間上因果關(guān)系看十分密切，得出上述結(jié)論應(yīng)該是可信的。

    另一方面，由于有關(guān)黃洋的HBV感染病史沒(méi)有公開(kāi)，這里無(wú)法得出結(jié)論，即病毒因素是否相關(guān)。乙型暴發(fā)性肝炎系乙型肝炎病毒（HBV）所致的急性肝衰竭，其條件一定是患者感染了HBV.

    乙型肝炎肝衰竭的發(fā)病機(jī)制以HBV引起的肝細(xì)胞免疫損傷及T淋巴細(xì)胞毒性反應(yīng)為主。從暴發(fā)性乙型肝炎患者檢出乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝病毒e抗原（HBeAg）及HBV DNA的期限均較非暴發(fā)性肝炎患者為短，同時(shí)抗-HBs、抗-HBe和抗-HBc特別是抗-HBcIgM出現(xiàn)較早，且滴度亦高。有心人可以深入了解和分析有關(guān)黃洋的HBV感染病史，應(yīng)該不難得出正確結(jié)論。

    最后一個(gè)問(wèn)題，有無(wú)毒物中毒和乙型肝炎共同作用引起的可能？臨床上一般采用一元論解釋，就是用一個(gè)疾病解釋，對(duì)于急性起病的情況更是如此。