近年來，丙型肝炎治療領域取得了突破性進展，一系列直接抗病毒藥物的問世，使丙型肝炎治愈看到了希望。很多組織機構(gòu)建議擴大丙型肝炎篩查范圍，但是近日，喬治城大學醫(yī)學院家庭醫(yī)學系副教授Kenneth W. Lin醫(yī)生及其同事在《英國醫(yī)學雜志》（BMJ）上發(fā)出警告，在獲得更多關于風險-獲益比和抗病毒治療長期臨床獲益的證據(jù)之前，醫(yī)生應該**大規(guī)模HCV篩查。

    “對1945年至1965年間出生的所有人群開展HCV篩查的建議基于兩個未經(jīng)證實的假設：通過篩查檢出的HCV患者接受治療的獲益將大于風險，在新療法試驗中觀察到的3或6個月的替代結(jié)局（病毒抑制）會轉(zhuǎn)化為降低肝臟疾病發(fā)病率和死亡率的長期獲益。”Kenneth W. Lin醫(yī)生告訴記者。“我們需要更多的數(shù)據(jù)來支持上述假設，然后再建議或批準初級保健醫(yī)生對數(shù)百萬的老年人開展廣泛的篩查。”

    多數(shù)受損vs.少數(shù)獲益

    Lin和他的同事認為，由于80%至85%的HCV感染者從未出現(xiàn)癥狀，并且死于非肝臟疾病，這樣的患者接受抗HCV治療帶來的危害可能會超過少數(shù)（<0.6%）終末期肝病患者的治療獲益。與其他人群相比，慢性HCV感染患者常常更早的死于非肝臟疾病，并且預期壽命可能因為感染而進一步降低。“因此，丙型肝炎病毒感染和非肝臟疾病引起的死亡風險增加之間不能認為是因果關系，”他們寫道。

    此外，他們還表示，一些研究顯示，HCV感染后的前30年進展為終末期肝病的風險較低，但是超過30年的風險數(shù)具有限。HCV進展的可能性受到靜脈注射***、酗酒、肥胖或脂肪變性、年齡較大、遺傳因素和合并感染HIV的影響，所以“通過非藥物干預措施預防肝臟并發(fā)癥有一定可能性。”

    治療獲益不確定

    研究人員進一步認為，治療獲益的證據(jù)不充足。精心設計的隨機對照試驗僅適用于干擾素單藥治療，其結(jié)果令人失望，他們寫道。他們還警告使用替代指標，如持續(xù)的病毒學應答、血清酶的活性和肝組織學評價的局限性，并質(zhì)疑持續(xù)病毒學應答率高是否轉(zhuǎn)化為長期的臨床獲益。“我們需要停止根據(jù)持續(xù)的病毒學應答率來區(qū)分丙型肝炎病毒感染患者，應該思考他們中哪些患者會進展為終末期肝病，而哪些不會。”他們寫道。“持續(xù)的病毒學應答不代表治愈。”

    治療可能是有害的

    由于嚴重的不良反應越來越少，新的藥物被認為安全性、耐受性更好，但是它們?nèi)钥赡軙鹨恍┲職埢蛑滤赖膰乐夭涣际录?，研究人員寫道。有些藥物仍需聯(lián)合干擾素使用，而干擾素會導致骨髓抑制和死亡。利巴韋林可引起貧血、白細胞減少、皮疹、胃腸道不適和失眠。蛋白酶抑制劑可引起嚴重貧血、皮疹和Stevens-Johnson綜合征。雖然最新藥物的安全性數(shù)具有限，試驗顯示，與接受聚乙二醇干擾素和利巴韋林組嚴重不良事件發(fā)生率1%相比， sofosbuvir（Sovaldi,Gilead公司）組嚴重的不良事件發(fā)生率3%.Sofosbuvir+ledipasvir（Harvoni,Gilead公司）有或無利巴韋林組嚴重不良事件的發(fā)生率為0.5%至2%.根據(jù)FDA的數(shù)據(jù)“1年以上的telaprevir（Incivek,Vertex制藥公司）治療出現(xiàn)最大數(shù)量的上報的嚴重且致死皮膚不良事件。”

    “不幸的是，此刻我們不能權(quán)衡風險與獲益，因為我們還沒有數(shù)據(jù)證明確切的獲益（如果有的話），”研究人員寫道。

    需要一些大型隨機對照試驗

    Lin和同事們說，需要臨床試驗來確定篩查檢出患者的治療預后和抗病毒藥物的長期風險。

    為了評估隊列篩查的利弊，他們計劃在1945年至1965年間出生于美國的一個大規(guī)模的人群中開展一項隨機HCV檢測試驗，試驗主要結(jié)局是死于肝臟疾病或者肝細胞癌。“通過使用一種簡單的進入點方法開展這樣一項大規(guī)模的試驗成本較低，”他們寫道。

    他們還表示，需要一項大型研究來收集接受新藥物及其組合治療的患者的長期預后數(shù)據(jù)。“雖然已經(jīng)有171項抗HCV新藥的介入研究注冊了臨床試驗，但大部分試驗的入組患者都少于100人，且隨訪期較短，因此沒有對臨床預后或病毒學結(jié)局的可持續(xù)性提供深刻的理解，”他們寫道。

    “鑒于主要的組織機構(gòu)對廣泛篩查HCV的建議，執(zhí)業(yè)醫(yī)師采納該建議的壓力不斷增加，”研究人員總結(jié)到。“我們獲取適當?shù)淖C據(jù)來證明這是個好建議的機會有限。在此之前，醫(yī)生不應該被迫執(zhí)行出生隊列篩查策略，因為新的治療方案還未顯示出長期的臨床獲益。”

    編譯自：Experts warn widespread HCV screening harms may outweigh benefits.Healio,2015.