PEG-IFNα+利巴韋林當(dāng)前仍是我國(guó)丙肝患者的主要治療方案

     作者  北京大學(xué)人民醫(yī)院  魏來(lái)教授

    我國(guó)丙肝治愈率高，但篩查率低 我國(guó)丙肝的防止有如下特點(diǎn)。①國(guó)家“十一五”重大專項(xiàng)研究顯示，我國(guó)丙肝患者抗病毒治療應(yīng)答率（治愈率）較好，可達(dá)70%——85%,部分基因型甚至可達(dá)90%以上；②仍然有較多的患者因?yàn)獒t(yī)保覆蓋和報(bào)銷比例的原因使用普通干擾素，而普通干擾素治療患者的復(fù)發(fā)率高；③雖然我國(guó)丙肝患者的治愈率高，但篩查率低，導(dǎo)致治愈患者總體仍較少；④由于篩查率低，很多患者早期沒(méi)有臨床表現(xiàn)，等發(fā)展到肝硬化階段才就診，而肝硬化患者抗病毒治療效果差，不能耐受干擾素和利巴韋林；⑤除肝硬化外，還有其他因素導(dǎo)致部分患者不能耐受干擾素和利巴韋林治療或治療后復(fù)發(fā)或無(wú)應(yīng)答，這部分患者需要新的副作用低的藥物。

    研究證實(shí)我國(guó)患者進(jìn)行PEG-IFNα+利巴韋林治療效果良好，且國(guó)產(chǎn)PEG-IFNα表現(xiàn)突出魏來(lái)教授所在研究團(tuán)隊(duì)在國(guó)家重大科技專項(xiàng)支持下，在“十一五”期間，完成了一項(xiàng)PEG-IFNα-2a聯(lián)合利巴韋林治療慢性丙肝患者的研究和一項(xiàng)采用國(guó)產(chǎn)PEG-IFNα-2b（40kD,Y型）聯(lián)合利巴韋林治療我國(guó)流行的所有基因型患者的研究。

    在前一個(gè)研究中，我國(guó)基因1型初治患者抗病毒治療應(yīng)答率（治愈率）達(dá)到70%以上，如果能完成全療程全劑量治療，可以達(dá)到80%;基因2型或3型初治患者抗病毒治療的應(yīng)答率（治愈率）可達(dá)到85%;既往治療復(fù)發(fā)者的抗病毒應(yīng)答率（治愈率）也能達(dá)到70%;普通干擾素既往治療無(wú)應(yīng)答者，應(yīng)答率（治愈率）達(dá)到50%.

    在采用國(guó)產(chǎn)的PEG-IFNα-2b（40kD,Y型）聯(lián)合利巴韋林治療我國(guó)流行的所有基因型患者的研究中，不論是基因1型還是基因2/3型患者，抗病毒治療的應(yīng)答率（治愈率）和進(jìn)口藥物相似，副作用的發(fā)生也一樣。此外，該研究還對(duì)我國(guó)的另外一個(gè)基因型即基因6型的患者進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示，該型患者抗病毒治療應(yīng)答率（治愈率）可達(dá)到90%以上。這提示，PEG-IFNα-2b（40kD,Y型）聯(lián)合利巴韋林有可能是今后較低價(jià)格的抗病毒方案藥物之一。

    PEG-IFNα+利巴韋林治療的優(yōu)化方案及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)是近期工作重點(diǎn) PEG-IFNα聯(lián)合利巴韋林在慢性丙肝抗病毒治療中的應(yīng)答受人種基因型的影響，我國(guó)的人種基因有利于PEG-IFNα聯(lián)合利巴韋林的應(yīng)答。此外，由于國(guó)際上最新批準(zhǔn)的全口服藥物方案在我國(guó)剛剛開始臨床試驗(yàn)，價(jià)格還未知。因此，在今后的一段時(shí)間內(nèi)，大多數(shù)丙肝患者仍需依賴PEG-IFNα聯(lián)合利巴韋林治療。

    近期，還將開展根據(jù)這些抗病毒治療高應(yīng)答的數(shù)據(jù)進(jìn)行更多的優(yōu)化方案研究和成本效益研究。而在遠(yuǎn)期，這些數(shù)據(jù)將是研究全口服方案抗病毒療效和成本效益，乃至定價(jià)的基礎(chǔ)和對(duì)照。如果在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)仍然不能獲得全口服方案，這些數(shù)據(jù)也是近期PEG-IFNα聯(lián)合利巴韋林基礎(chǔ)上加用一個(gè)口服藥物研究的基礎(chǔ)和對(duì)照。

    面對(duì)當(dāng)前挑戰(zhàn)，完善我國(guó)丙肝防止體系刻不容緩作者  南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院侯  金林教授

    我國(guó)丙肝仍面臨眾多挑戰(zhàn) 在中國(guó)約有1000萬(wàn)人口感染HCV.一旦感染HCV,80%的患者呈慢性化經(jīng)過(guò)，部分患者進(jìn)展為肝硬化或肝細(xì)胞癌（HCC）等終末期肝病。我國(guó)丙肝防止面臨眾多挑戰(zhàn)。

    第一，我國(guó)丙肝病例上報(bào)數(shù)量逐年上升，2013年有逾20萬(wàn)丙肝病例上報(bào)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心，是我國(guó)常見傳染病之一。估計(jì)未來(lái)20年內(nèi)與HCV感染相關(guān)的死亡率（肝衰竭及HCC等導(dǎo)致的死亡）將繼續(xù)增加，會(huì)給整個(gè)社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

    第二，HCV被稱為“沉默的***”,公眾對(duì)疾病缺乏足夠的認(rèn)識(shí)與重視，如果能早期發(fā)現(xiàn)丙肝，多數(shù)丙肝完全可以治愈。

    第三，目前在我國(guó)，普通或長(zhǎng)效干擾素注射劑加利巴韋林是有效治療丙肝的藥物，如果能堅(jiān)持完成全部1年治療療程，治愈率在70%左右。但現(xiàn)有治療方案仍有一定局限性，需要更優(yōu)治療方案或口服治療藥物。

    全口服抗病毒藥物為丙肝患者帶來(lái)新希望，但在我國(guó)尚未引進(jìn) 在2014年里，全口服抗HCV藥物聯(lián)合治療結(jié)果陸續(xù)公布，其有效率可達(dá)95%以上甚至接近100%,且療程從PEG-IFNα為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)治療方案的48或24周縮短至12或8周。這使得慢性丙肝成為第一個(gè)可以在短期內(nèi)徹底治愈的慢性病毒性疾病。

    而基于目前我國(guó)的藥品審批程序，中國(guó)丙肝患者可能會(huì)較全球其他國(guó)家患者至少晚3年才能用到全口服抗HCV藥物。因此，我們呼吁，丙肝防止關(guān)系重大國(guó)計(jì)民生，部委之間應(yīng)齊心協(xié)力、群策群力，通過(guò)**、醫(yī)生以及研發(fā)企業(yè)間的合作與協(xié)商，盡早將突破性的丙肝治療藥物引入我國(guó)的丙肝防止體系。

    全球及我國(guó)未來(lái)關(guān)于丙肝防止的探索方向 流行病學(xué)及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究表明，全球丙肝疾病負(fù)擔(dān)的高峰將在未來(lái)10年凸顯。如何將丙肝治療研究的***性成就應(yīng)用至全球、尤其是最需要的地區(qū)的丙型肝炎患者，將是未來(lái)研究的挑戰(zhàn)。此外，HCV清除后，早已形成的丙肝肝硬化及其并發(fā)癥的診治是研究者必須關(guān)心的問(wèn)題。鑒于HCV的高**及變異率，全口服抗病毒藥物治療特別是不規(guī)范治療導(dǎo)致的耐藥潛在風(fēng)險(xiǎn)也是研究者不會(huì)遺忘的憂慮。

    對(duì)于我國(guó)，當(dāng)前丙肝流行病學(xué)調(diào)查、丙肝患者抗病毒治療現(xiàn)狀及負(fù)擔(dān)仍缺少權(quán)威的研究，因而未引起醫(yī)療機(jī)構(gòu)及行政部門足夠的關(guān)注；全口服抗病毒藥物在中國(guó)人群（或亞裔人群）的應(yīng)用研究亟待開展；清除HCV后丙肝相關(guān)性肝纖維化及其并發(fā)癥的診治是全球性問(wèn)題亦是中國(guó)研究者關(guān)注的問(wèn)題。