在2014年國際卒中大會（ISC）上，美國西北大學范伯格醫(yī)學院的Richard A. Bernstein博士報告了CRYSTAL-AF研究結果。對于發(fā)生不明原因卒中的患者，使用植入式心臟監(jiān)測器者房顫檢出率顯著高于標準監(jiān)測。

    房顫是卒中最重要的危險因素之一，通過抗凝可減少卒中的發(fā)病。所以，房顫監(jiān)測器能顯著降低卒中復發(fā)率。Bernstein博士指出，臨床上30%的卒中為不明原因卒中，但是醫(yī)生不能止步于不明原因卒中的診斷，在一輪檢查完成后還需要進一步檢查，不明原因不代表沒有原因。很多患者可能會有未診斷的房顫，發(fā)現(xiàn)它可以預防卒中的復發(fā)。

    研究簡介

    CRYSTAL-AF試驗入選441例不明原因卒中患者，所有患者在卒中90天內(nèi)接受至少24小時的標準心臟監(jiān)測，然后其中的一半患者隨后使用植入式監(jiān)測器持續(xù)監(jiān)測3年。監(jiān)測器大小和U盤相似，可于門診手術室局麻后植入患者的皮下。

    研究中發(fā)現(xiàn)97%的房顫患者接受了抗凝治療。治療組患者卒中例數(shù)少于對照組，但兩組無統(tǒng)計學差異。研究結果顯示，和對照組相比，植入式監(jiān)測器在6個月——3年內(nèi)使房顫診斷率提高5——7倍。

表  CRYSTAL-AF試驗結果：兩組房顫檢出率比較

    Bernstein表示，該植入裝置的獲益遠大于風險，僅有2.4%的裝置因并發(fā)癥被移除，但患者未發(fā)生遠期并發(fā)癥。“卒中患者房顫若未被發(fā)現(xiàn)，很可能因沒有接受抗凝治療而再發(fā)卒中。”
    用于檢查卒中原因的方法千差萬別，對照組采用了很多不同的檢查方法，在這方面我們沒有做固定的要求，只是按照常規(guī)的管理路徑進行，指南中建議至少進行一段時間的持續(xù)心電監(jiān)測。本研究中，對照組共進行了121次心電圖，32次Holter和1次事件記錄器檢查；220例患者在1年內(nèi)僅發(fā)現(xiàn)4例房顫，而植入式監(jiān)測器組發(fā)現(xiàn)29例。這表明目前的房顫檢測方法有很大不足。

    此外，本研究中植入式監(jiān)測器發(fā)現(xiàn)房顫的中位時間為84天。Bernstein談到，“你無法要求患者長期佩戴外置的裝置。”該設備也能用于未患者卒中但高危者的篩查。

    研究評論

    來自哈佛大學醫(yī)學院暨美國卒中協(xié)會（ASA）的新聞發(fā)布會主持人Steven Greenberg博士說，我們知道有很多未檢出的房顫；但是這些房顫是否一樣還是各不相同我們并不清楚。要發(fā)現(xiàn)未診斷的房顫我們不能局限于一種設備。我們應該進行長期的心臟監(jiān)測，但如何進行、如何實現(xiàn)有待進一步探討。我們必須考慮成本和后續(xù)的問題。如果我們沒有一個有效的房顫治療方法，那么即使有這項研究、房顫得以診斷，對于患者的預后也是無濟于事。事實上，我們有非常有效的房顫治療方法——抗凝，已經(jīng)證實可以預防70%的卒中。因此，該研究潛在的獲益是巨大的。

    佛羅里達大學Ralph Sacco博士評論，這是一項非常有趣的設備。許多卒中患者我們費盡心思仍然找不到原因。這個設備可以發(fā)現(xiàn)房顫——可干預的卒中原因，而且創(chuàng)傷小。這一設備將產(chǎn)生很大的影響，前景大好。

    西北大學電生理學專家Rod Passman博士參與了本試驗，他說，解決是否所有的房顫事件都被監(jiān)測到這一問題對于卒中風險來說有臨床意義。對于尚未發(fā)生卒中的患者和曾患卒中患者來說均是如此。如果我們在卒中患者的檢查中發(fā)現(xiàn)他們患有房顫，則很難對其視而不見。Rod Passman博士說，預計不久我們可以用上更小的設備——Reveal Linq,它可以通過30秒的注射置入體內(nèi)，不需要縫合，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生可以***完成。Reveal Linq目前正等待FDA的審批。目前的設備需要患者拿著識別筆對準胸部自行下載數(shù)據(jù)，然后發(fā)送到醫(yī)生的電腦進行分析；而新的設備可自動下載數(shù)據(jù)，而且可以在監(jiān)測到異常節(jié)律時進行報警。該設備的價格為4000美元，這對于美國每年的25萬不明原因卒中所造成的花費來說可能不算什么。目前研究者正在做成本效益分析。

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