美國(guó)胃食管反流?。℅ERD）指南及中國(guó)胃食管反流病治療共識(shí)意見(jiàn)中都明確指出，GERD的治療目標(biāo)是：緩解反流癥狀、治愈食管炎、提高生活質(zhì)量以及預(yù)防復(fù)發(fā)和并發(fā)癥。其內(nèi)容主要包括以下幾方面。

　　1生活方式改變

　　大量研究表明，戒煙、減少脂肪餐攝入、抬高床頭、避免餐后3h平臥等可以減少食管遠(yuǎn)端的酸暴露。而某些確定的食物（如巧克力、酒精、薄荷油，還有大蒜和洋蔥等）可以降低食管括約肌的壓力。一些研究者認(rèn)為，有20%-30%的安慰劑反應(yīng)率應(yīng)歸因于生活方式的改變，但其對(duì)患者生活質(zhì)量的潛在負(fù)面影響目前尚未有研究。

　　2.藥物治療

　　2.1抑酸藥物：美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)的GERD治療指南中將抑制胃酸分泌作為具有一級(jí)證據(jù)的首選治療方法，而中國(guó)GERD的共識(shí)意見(jiàn)中亦確定質(zhì)子泵抑制劑（pumpinhibitor，PPI）是用于治療GERD最有效的首選抑酸藥物。PPI治療GERD的療效已在世界各國(guó)得到認(rèn)可。既往研究證實(shí)，PPI對(duì)糜爛性食管炎治療8wk的愈合率為78%-93%，連續(xù)用藥12mo顯示持續(xù)愈合率為80%-90%，對(duì)非糜爛性胃食管反流病的療效與之相似，對(duì)Barrett食管癥狀的緩解率也可高達(dá)80%。PPI通過(guò)強(qiáng)大的抑酸作用可明顯減少胃液分泌量，緩解胃酸對(duì)食管黏膜的攻擊作用，并能最大程度控制24h胃內(nèi)pH值，減少酸反流，治愈食管炎，這點(diǎn)在2008三亞召開(kāi)的胃食管反流病高峰論壇上也得到了諸多消化病專(zhuān)家的一致認(rèn)同。目前維持治療的方法主要有：維持原劑量或減量、間歇用藥或按需治療，其具體治療方案應(yīng)個(gè)體化。

　　然而作為抑酸治療的首選藥物，PPI僅從攻擊因子角度進(jìn)行治療，而非改變引起反流的動(dòng)力因素，因此在停用PPI后，糜爛性食管炎的復(fù)發(fā)率為75%-92%，這些復(fù)發(fā)患者再用PPI仍可獲得緩解，但再次停藥后，其再次復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)約為90%左右。且由于其對(duì)胃酸的強(qiáng)效抑制作用，有部分文獻(xiàn)報(bào)道長(zhǎng)期服用PPI可能造成高胃泌素血癥、腸道細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)、腸道感染以及營(yíng)養(yǎng)吸收不良等。另外，因需長(zhǎng)期進(jìn)行維持性治療用藥將不可避免會(huì)導(dǎo)致其敏感性下降，必須通過(guò)加大劑量才能抑制反流癥狀，然而其長(zhǎng)久使用的不良反應(yīng)又可導(dǎo)致肝損害的危險(xiǎn)。而近年來(lái)相關(guān)研究也已證實(shí)，GERD在標(biāo)準(zhǔn)劑量（每日1次，每次1片）PPI治療下，癥狀仍未見(jiàn)緩解（每周至少有1次癥狀發(fā)生）的PPI治療失效患者正在日漸增多，其比例可高達(dá)20%-30%。

　　2.2促動(dòng)力藥物：盡管動(dòng)力異常是GERD的發(fā)病基礎(chǔ)，但目前尚未研制出有效的靶點(diǎn)藥物。當(dāng)前的治療僅在抑酸藥物治療效果不佳時(shí)，考慮聯(lián)合應(yīng)用促動(dòng)力藥物，特別是對(duì)于伴有胃排空延遲的患者，其機(jī)制主要是通過(guò)增加LES張力以促進(jìn)胃、食管排空而減少胃食管反流的發(fā)生。因此促動(dòng)力藥僅作為GERD治療的輔助用藥，而非根本治療措施。目前臨床上多使用多潘立酮、莫沙必利、伊托必利等藥物。

　　2.3新研發(fā)藥物：下食管括約肌一過(guò)性松弛（transient lower esophageal sphincter relaxation，TLESR）是GERD的重要病理生理機(jī)制，降低TLESR頻率，可減少食管遠(yuǎn)端酸暴露和弱酸反流，因此，針對(duì)TLESR的靶向藥物，如γ-氨基丁酸B受體（γ-aminobutyricacid，GABA-B）激動(dòng)藥和親代謝谷氨酸鹽受體5調(diào)節(jié)藥（mGluR5）成為目前臨床研究的熱點(diǎn)。其中GABA-B受體激動(dòng)劑巴氯芬是當(dāng)前控制TLESR發(fā)生最具應(yīng)用前景的藥物。目前正期待這些藥物在GERD患者中的臨床療效及評(píng)價(jià)反饋。

　　3非藥物治療

　　其中包括手術(shù)治療及內(nèi)鏡治療?？狗戳魇中g(shù)在緩解不適癥狀和愈合食管炎方面的療效與藥物治療相當(dāng)。雖現(xiàn)已證實(shí)有癌變的BE患者原則上應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療，但對(duì)癥狀不典型、抑酸治療效果差的患者，手術(shù)療效通常不能達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，且相當(dāng)一部分患者術(shù)后仍需規(guī)則用藥。而短期初步研究提示，內(nèi)鏡治療可改善GERD癥狀量表積分，減少PPI使用量，提高患者生活質(zhì)量和滿(mǎn)意度。然而，目前仍然缺乏長(zhǎng)期的包括假治療組在內(nèi)的隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)，而臨床上也觀察到一些少見(jiàn)但嚴(yán)重的并發(fā)癥（包括穿孔、死亡等）。
（作者：上海市中醫(yī)醫(yī)院 汪曉奕 朱凌云）