中藥、天然藥物治療冠心病心絞痛臨床研究技術指導原則

    一、概述

    冠心病心絞痛是由于冠狀動脈粥樣硬化和冠狀動脈功能性改變（痙攣）導致心肌暫時性缺血、缺氧而引起的發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。本指導原則將心絞痛分為穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性，臨床上亦有按照勞力性心絞痛和自發(fā)性心絞痛分類。

    中醫(yī)認為，冠心病心絞痛按其癥狀表現(xiàn)當屬于胸痹、心痛等病證范疇。通常由于年老、飲食不節(jié)、過食肥甘厚膩、長期起居不當，或情志不暢而致寒、痰、瘀、虛等引起心脈閉阻出現(xiàn)胸悶、胸痛等癥。臨床常見心血瘀阻證、氣虛血瘀證、氣滯血瘀證、痰阻心脈證等證。

    本指導原則用于指導中藥、天然藥物治療冠心病心絞痛臨床研究的試驗設計。由于穩(wěn)定性心絞痛和不穩(wěn)定性心絞痛的病理機制有很大區(qū)別，癥狀表現(xiàn)、病情、治療原則、預后均不同，故臨床試驗應分別設計觀察。本指導原則重點闡述穩(wěn)定性心絞痛， 簡要介紹不穩(wěn)定性心絞痛。研究者應根據(jù)法規(guī)與技術要求，結合中藥、天然藥物的組方特點、臨床前研究結果，確定臨床試驗目的。根據(jù)試驗目的，依據(jù)臨床研究一般原則，結合試驗藥物及冠心病心絞痛的適應癥特點，確定藥物的安全性、有效性觀察重點，進行臨床試驗設計。研究應以安全性和有效性為綱，貫穿整個目標適應癥研究的始終，使新藥研究整體性增強，符合藥品研發(fā)規(guī)律。

    二、臨床研究要點

    新藥臨床試驗的主要目的是通過不同的臨床試驗探索或者確證新藥對目標適應癥的一個或幾個方面的作用，得出藥物有效性和安全性證據(jù)。不同藥物有著不同的藥理作用特點、不同的研究基礎和背景，同時研究過程中又有著不同的研究階段、分期，因此每個***的臨床試驗均需確定不同的試驗目的以用于回答不同的臨床問題。由于試驗目的不同，臨床試驗設計也會有很大區(qū)別。

    因此，臨床試驗前，應充分了解藥物處方特點、研究基礎、研究背景、研究階段、研究分期以及疾病的特點和臨床實際，同時，在考慮臨床試驗難易程度和臨床可操作性的基礎上，確定合理的臨床試驗目的。根據(jù)試驗目的，確定科學、合理和可行的臨床試驗方案。臨床試驗設計應注重觀察試驗藥品在同類藥物中的作用特點，體現(xiàn)藥物上市價值。

    （一）臨床定位

    冠心病心絞痛臨床治療的主要目的有：迅速緩解心絞痛急性發(fā)作；減少心絞痛的發(fā)作頻率、減輕疼痛程度，改善相關癥狀和中醫(yī)證候；預防心肌梗死等心血管事件發(fā)生。其根本目的是提高患者生存質量、延長生存期、提高生存率。

    1.定位于迅速緩解心絞痛急性發(fā)作的試驗，前期研究資料應提示試驗藥物有足夠的生物活性、作用強度。鑒于該階段病情較重和危急，潛在嚴重后果（心肌梗死或死亡），若試驗藥物不能在較短時間內起效，則需及時退出臨床試驗，改用公認有效的救治措施。此類試驗應在具有相應急救措施，保證安全的條件下進行。

    2.定位于減少心絞痛的發(fā)作頻率、減輕疼痛程度，改善相關癥狀和中醫(yī)證候的試驗，應根據(jù)處方藥物的特點及心絞痛的病情，特別是心絞痛的發(fā)作頻率的不同，設計足以支持其療效評價的試驗療程。在早期的探索性研究中，建議選擇病情較輕的患者，在符合倫理學原則的基礎上，采用安慰劑對照。

    3.若針對減少心血管事件終點指標，需要有足夠多的病例數(shù)和較長的試驗療程。穩(wěn)定性心絞痛和不穩(wěn)定性心絞痛的病理機制不同，癥狀表現(xiàn)、病情、治療原則、預后區(qū)別很大，臨床試驗應分別設計與觀察，試驗結果分別統(tǒng)計。出于對安全性的考慮，建議首先研究試驗藥物對穩(wěn)定性心絞痛的療效，初步了解藥物的生物活性后，再用于不穩(wěn)定性心絞痛適應癥的研究。不穩(wěn)定性心絞痛的臨床試驗一般應在基礎治療的基礎上采取加載治療的試驗設計。