兒童幽門螺旋桿菌感染應(yīng)該如何診斷和治療呢？
2020-02-19 08:27
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來源：愛愛醫(yī)
作者：林楠
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 目前建議對(duì)感染幽門螺旋桿菌的兒童進(jìn)行包含PPI和兩種抗生素的14天根除治療。
幽門螺旋桿菌是一種革蘭氏陰性細(xì)菌，在人類胃粘膜上定植，感染了全世界一半以上的人口，可導(dǎo)致慢性胃炎、消化性潰瘍和胃粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤。幽門螺旋桿菌引起的胃炎在多個(gè)指南中被定義為感染性疾病。幽門螺旋桿菌高發(fā)病率通常被認(rèn)為與衛(wèi)生條件差和社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低有關(guān)。成功根除幽門螺旋桿菌可有效預(yù)防幽門螺旋桿菌相關(guān)疾病。由于抗生素耐藥性的增加，標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法的療效明顯下降。因此，新療法(如聯(lián)合療法、序貫療法、鉍四聯(lián)療法)在根除幽門螺旋桿菌方面的療效已被廣泛研究[1]。幽門螺旋桿菌感染被認(rèn)為主要在嬰兒期獲得和逐漸增加[2]。世界衛(wèi)生組織將18歲以下被定義為兒童，對(duì)于兒童幽門螺旋桿菌的感染的診治進(jìn)展，綜述如下。
最近的一項(xiàng)研究表明幽門螺旋桿菌中國7-12歲學(xué)齡兒童的患病率多年來感染率一直居高不下，已經(jīng)達(dá)到了24.1%。因此，迫切需要確定哪些兒童需要接受根除幽門螺旋桿菌的治療。制約根除兒童幽門螺旋桿菌感染的主要因素考慮有如下幾點(diǎn)：
1、兒童對(duì)藥物的免疫反應(yīng)和藥代動(dòng)力學(xué)與成人相比存在明顯差異。
2、兒童的智力是有限的，抗生素的選擇和對(duì)不良反應(yīng)的耐受性低也會(huì)影響對(duì)藥物的選擇還3、一部分患有幽門螺旋桿菌的兒童感染幽門螺旋桿菌有一定的自發(fā)清除率。
4、根除后兒童的再感染率高于成人。
5、與受感染的成年人相比，幽門螺旋桿菌感染兒童的Th1和Th17反應(yīng)降低，Treg反應(yīng)增強(qiáng)，這與**P3、TGF-b和IL-10的水平升高有關(guān)[3]。
這些免疫反應(yīng)可能在一定程度上導(dǎo)致了感染幽門螺旋桿菌的兒童和成人在胃腸道癥狀上的差異。因此，成人的幽門螺旋桿菌治療指南并不完全適用于兒童患者。
《中國專家共識(shí)關(guān)于兒童幽門螺旋桿菌感染的管理》(2015)中，對(duì)兒童進(jìn)行診斷性幽門螺旋桿菌檢測(cè)的建議包括消化性潰瘍、胃MALT淋巴瘤、慢性胃炎、胃癌家族史、病因不明的缺鐵性貧血(IDA)或需要長期服用非甾體類抗炎藥(NSAIDs)的兒童。此外，對(duì)病因不明的難治性缺鐵性貧血和不明原因的慢性免疫血小板減少性紫癜患兒中檢測(cè)幽門螺旋桿菌感染，推薦的水平較低。兒童胃腸道癥狀以功能性消化不良為主，僅有少部分為器質(zhì)性，與幽門螺旋桿菌相關(guān)。最近的研究發(fā)現(xiàn)在一些國家，幽門螺旋桿菌陽性和幽門螺旋桿菌陰性合并消化不良的兒童在胃腸道癥狀上并沒有什么差異[4]。
三、兒童幽門螺桿菌感染的診斷
內(nèi)窺鏡檢查在兒童初次診斷幽門螺桿菌感染中是非常重要的。胃鏡組織病理學(xué)或者至少以下一個(gè)組織病理學(xué)相關(guān)的快速尿素酶試驗(yàn)可用于診斷幽門螺桿菌感染,包括聚合酶鏈反應(yīng)(PCR),或熒光原位雜交技術(shù)。初次之外，確定初始感染的非侵入性試驗(yàn)包括尿素呼氣試驗(yàn)(UBT)、幽門螺桿菌糞便抗原試驗(yàn)、血清學(xué)試驗(yàn)。不過，血清學(xué)檢查在診斷兒童是否感染幽門螺桿菌的初步檢查和確認(rèn)兒童是否感染了幽門螺桿菌的兩方面都不具有參考價(jià)值。特異性100%的幽門螺桿菌培養(yǎng)被認(rèn)為是診斷當(dāng)前幽門螺桿菌感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而，由于其檢測(cè)幽門螺旋桿菌的敏感性較低(55%-96%)，因此很難將其作為常規(guī)診斷方法。
此外,評(píng)估兒童幽門螺桿菌感染應(yīng)該在停止質(zhì)子泵抑制劑至少2周和停止抗生素至少4周后進(jìn)行。因?yàn)橘|(zhì)子泵抑制劑和抗生素能抑制細(xì)菌的生長和**,這可能出現(xiàn)假陰性的情況。
四、兒童幽門螺桿菌感染的治療
在中國最新的幽門螺桿菌感染管理指南中，針對(duì)幽門螺桿菌感染的根除方案沒有被列為一線、二線或三線(含左氧氟沙星治療除外)。應(yīng)選擇最有效的治療方案作為初始治療。然而，兒童根除幽門螺旋桿菌的抗生素種類選擇極為有限。阿莫西林、克拉霉素和甲硝唑被推薦用于根除兒童的幽門螺桿菌。目前，克拉霉素和甲硝唑耐藥的幽門螺桿菌在世界范圍內(nèi)普遍存在，兒童根除率下降33%。所以,以對(duì)抗菌藥物敏感性為基礎(chǔ)的個(gè)體化治療是治療兒童幽門螺旋桿菌的有效方法。值得注意的是，適當(dāng)?shù)闹扑嶂委熓强梢蕴岣吒拈T螺旋桿菌的療效。如果可能，埃索美拉唑和雷貝拉唑的性狀受CYP2C19基因多態(tài)性的影響較小，可優(yōu)先用于快速代謝產(chǎn)物比例較高的人群(如白種人)。
目前建議對(duì)感染幽門螺旋桿菌的兒童進(jìn)行包含PPI和兩種抗生素的14天根除治療。甲硝唑耐藥可隨著治療時(shí)間的延長和甲硝唑用量的增加而克服耐藥性，而克拉霉素經(jīng)常會(huì)因?yàn)槟退帉?dǎo)致根除失敗。因此，在治療前評(píng)估克拉霉素的耐藥性有助于優(yōu)化幽門螺桿菌根除方案的選擇。
五、總結(jié)
幽門螺旋桿菌感染與多種胃腸道疾病和全身疾病相關(guān)。兒童作為比較特殊的群體，在根除適應(yīng)癥、藥物選擇方面和成人有所不同，而且選擇性比成人要小，選擇殺菌方案是更需要綜合考慮，盡量減少耐藥的發(fā)生，達(dá)到更好的根除效果。
參考文獻(xiàn)
[1]Hooi JKY, Lai WY, Ng WK, et al. Global prevalence of Heli- cobacter pylori infection: systematic review and Meta-Analysis. Gastroenterology. 2017;153:420e429.
[2]Kato M, Ota H, Okuda M, et al. Guidelines for the management of Helicobacter pylori infection in Japan: 2016 revised edition. Helicobacter. 2019;24, e12597.
[3]Razavi A, Bagheri N, Azadegan-Dehkordi F, et al. Comparative immune response in children and **s with H. pylori infection. J Immunol Res. 2015;2015:1e6.
[4]Szaflarska-Pop?awska A, Soroczynska-Wrzyszcz A. Prevalence of Helicobacter pylori infection among junior high school stu- dents in Grudziadz, Poland. Helicobacter. 2019;24, e12552.
最近的一項(xiàng)研究表明幽門螺旋桿菌中國7-12歲學(xué)齡兒童的患病率多年來感染率一直居高不下，已經(jīng)達(dá)到了24.1%。因此，迫切需要確定哪些兒童需要接受根除幽門螺旋桿菌的治療。制約根除兒童幽門螺旋桿菌感染的主要因素考慮有如下幾點(diǎn)：
1、兒童對(duì)藥物的免疫反應(yīng)和藥代動(dòng)力學(xué)與成人相比存在明顯差異。
2、兒童的智力是有限的，抗生素的選擇和對(duì)不良反應(yīng)的耐受性低也會(huì)影響對(duì)藥物的選擇還3、一部分患有幽門螺旋桿菌的兒童感染幽門螺旋桿菌有一定的自發(fā)清除率。
4、根除后兒童的再感染率高于成人。
5、與受感染的成年人相比，幽門螺旋桿菌感染兒童的Th1和Th17反應(yīng)降低，Treg反應(yīng)增強(qiáng)，這與**P3、TGF-b和IL-10的水平升高有關(guān)[3]。
這些免疫反應(yīng)可能在一定程度上導(dǎo)致了感染幽門螺旋桿菌的兒童和成人在胃腸道癥狀上的差異。因此，成人的幽門螺旋桿菌治療指南并不完全適用于兒童患者。
《中國專家共識(shí)關(guān)于兒童幽門螺旋桿菌感染的管理》(2015)中，對(duì)兒童進(jìn)行診斷性幽門螺旋桿菌檢測(cè)的建議包括消化性潰瘍、胃MALT淋巴瘤、慢性胃炎、胃癌家族史、病因不明的缺鐵性貧血(IDA)或需要長期服用非甾體類抗炎藥(NSAIDs)的兒童。此外，對(duì)病因不明的難治性缺鐵性貧血和不明原因的慢性免疫血小板減少性紫癜患兒中檢測(cè)幽門螺旋桿菌感染，推薦的水平較低。兒童胃腸道癥狀以功能性消化不良為主，僅有少部分為器質(zhì)性，與幽門螺旋桿菌相關(guān)。最近的研究發(fā)現(xiàn)在一些國家，幽門螺旋桿菌陽性和幽門螺旋桿菌陰性合并消化不良的兒童在胃腸道癥狀上并沒有什么差異[4]。
三、兒童幽門螺桿菌感染的診斷
內(nèi)窺鏡檢查在兒童初次診斷幽門螺桿菌感染中是非常重要的。胃鏡組織病理學(xué)或者至少以下一個(gè)組織病理學(xué)相關(guān)的快速尿素酶試驗(yàn)可用于診斷幽門螺桿菌感染,包括聚合酶鏈反應(yīng)(PCR),或熒光原位雜交技術(shù)。初次之外，確定初始感染的非侵入性試驗(yàn)包括尿素呼氣試驗(yàn)(UBT)、幽門螺桿菌糞便抗原試驗(yàn)、血清學(xué)試驗(yàn)。不過，血清學(xué)檢查在診斷兒童是否感染幽門螺桿菌的初步檢查和確認(rèn)兒童是否感染了幽門螺桿菌的兩方面都不具有參考價(jià)值。特異性100%的幽門螺桿菌培養(yǎng)被認(rèn)為是診斷當(dāng)前幽門螺桿菌感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而，由于其檢測(cè)幽門螺旋桿菌的敏感性較低(55%-96%)，因此很難將其作為常規(guī)診斷方法。
此外,評(píng)估兒童幽門螺桿菌感染應(yīng)該在停止質(zhì)子泵抑制劑至少2周和停止抗生素至少4周后進(jìn)行。因?yàn)橘|(zhì)子泵抑制劑和抗生素能抑制細(xì)菌的生長和**,這可能出現(xiàn)假陰性的情況。
四、兒童幽門螺桿菌感染的治療
在中國最新的幽門螺桿菌感染管理指南中，針對(duì)幽門螺桿菌感染的根除方案沒有被列為一線、二線或三線(含左氧氟沙星治療除外)。應(yīng)選擇最有效的治療方案作為初始治療。然而，兒童根除幽門螺旋桿菌的抗生素種類選擇極為有限。阿莫西林、克拉霉素和甲硝唑被推薦用于根除兒童的幽門螺桿菌。目前，克拉霉素和甲硝唑耐藥的幽門螺桿菌在世界范圍內(nèi)普遍存在，兒童根除率下降33%。所以,以對(duì)抗菌藥物敏感性為基礎(chǔ)的個(gè)體化治療是治療兒童幽門螺旋桿菌的有效方法。值得注意的是，適當(dāng)?shù)闹扑嶂委熓强梢蕴岣吒拈T螺旋桿菌的療效。如果可能，埃索美拉唑和雷貝拉唑的性狀受CYP2C19基因多態(tài)性的影響較小，可優(yōu)先用于快速代謝產(chǎn)物比例較高的人群(如白種人)。
目前建議對(duì)感染幽門螺旋桿菌的兒童進(jìn)行包含PPI和兩種抗生素的14天根除治療。甲硝唑耐藥可隨著治療時(shí)間的延長和甲硝唑用量的增加而克服耐藥性，而克拉霉素經(jīng)常會(huì)因?yàn)槟退帉?dǎo)致根除失敗。因此，在治療前評(píng)估克拉霉素的耐藥性有助于優(yōu)化幽門螺桿菌根除方案的選擇。
五、總結(jié)
幽門螺旋桿菌感染與多種胃腸道疾病和全身疾病相關(guān)。兒童作為比較特殊的群體，在根除適應(yīng)癥、藥物選擇方面和成人有所不同，而且選擇性比成人要小，選擇殺菌方案是更需要綜合考慮，盡量減少耐藥的發(fā)生，達(dá)到更好的根除效果。
參考文獻(xiàn)
[1]Hooi JKY, Lai WY, Ng WK, et al. Global prevalence of Heli- cobacter pylori infection: systematic review and Meta-Analysis. Gastroenterology. 2017;153:420e429.
[2]Kato M, Ota H, Okuda M, et al. Guidelines for the management of Helicobacter pylori infection in Japan: 2016 revised edition. Helicobacter. 2019;24, e12597.
[3]Razavi A, Bagheri N, Azadegan-Dehkordi F, et al. Comparative immune response in children and **s with H. pylori infection. J Immunol Res. 2015;2015:1e6.
[4]Szaflarska-Pop?awska A, Soroczynska-Wrzyszcz A. Prevalence of Helicobacter pylori infection among junior high school stu- dents in Grudziadz, Poland. Helicobacter. 2019;24, e12552.
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