我在骨科病房常規(guī)行術(shù)前訪視：這個(gè)老人精神尚可，很健談，很樂觀，這次入院是意外引起的。

我先仔細(xì)閱讀了病歷：女，63歲，主訴:右踝部摔傷腫痛、出血并不能活動(dòng)1小時(shí)。

現(xiàn)病史:患者于2018年9月28日下午15時(shí)30分許在家騎自行車時(shí)不慎滑倒摔傷右踝部，感劇痛，腫起，不能站立及行走。皮膚裂開，骨外露，出血較多。無發(fā)熱，無昏迷及惡心嘔吐，無心慌胸悶不適。傷后未予特殊處理，速來我院就診，120以"右踝關(guān)節(jié)開放性骨折并脫位"收入院。

入院以來精神、飲食、睡眠欠佳，大小便未解。

既往史:否認(rèn)糖尿病、心臟病病史，有高血壓病史，未予特殊治療。

體檢：體溫：36.8℃,脈搏:72次/分,呼吸:17次/分,血壓:160/90mmHg，精神尚可，神志清楚，急性痛苦貌，自動(dòng)**，查體合作。皮膚粘膜無黃染，頭顱無畸形，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，頸軟，頸靜脈無怒張，胸廓對(duì)稱，無皮下氣腫及骨擦感，雙肺呼吸音清晰，未聞及啰音，心臟未聞及明顯病理雜音。腹平肌軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾雙腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常。專科情況：脊柱生理彎曲存在，右踝關(guān)節(jié)明顯腫脹，畸形，壓痛，叩擊痛，骨擦音，右外踝見長(zhǎng)約8厘米橫行皮膚裂開，右脛骨骨折端外露，活動(dòng)性出血；右足背動(dòng)脈搏動(dòng)觸及明顯，末梢感覺正常。生理反射存在，病理反射未引出。

門診資料:右踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片示"右脛腓骨下端骨折并前脫位"

初步診斷:1.右脛腓骨下端開放性骨折并脫位；2.糖尿??；3.高血壓病。

患者由于開放性骨折，已于9.28.18:05急診入室在腰硬聯(lián)合麻醉下行清創(chuàng)縫合+VSD覆蓋+右跟骨結(jié)節(jié)骨牽引術(shù)，術(shù)后抗炎，術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)患者血糖值高，給予口服降糖效果欠佳，請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診予以胰島素泵處理，血糖值漸漸正常，待傷口干燥后準(zhǔn)備行二期手術(shù)。

和患者及家屬交代麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：患者高血壓情況倒還不嚴(yán)重，僅交代風(fēng)險(xiǎn)；糖尿病因未重視，致使血糖值居高不下，糖化血紅蛋白8.2%，過去三個(gè)月血糖值不穩(wěn)定，需要胰島素治療，不僅如此，已經(jīng)和管床醫(yī)生交代，手術(shù)病人一律改用胰島素治療，對(duì)于頑固者改用胰島素泵注治療，將風(fēng)險(xiǎn)值降低；患者長(zhǎng)期臥床，深靜脈血栓可能，麻醉中術(shù)后都有可能發(fā)生栓子脫落，而患者拒行下肢及頸部B超排除之，具有一定風(fēng)險(xiǎn)，ASA2-3級(jí)，麻醉方案：腰硬聯(lián)合加基礎(chǔ)麻醉?；颊呒凹覍偻饫斫獠⒑炞?。

麻醉經(jīng)過：

入室開放靜脈補(bǔ)液，面罩吸氧，2L/min，常規(guī)監(jiān)測(cè)NIBPSPO2HRRR，右側(cè)臥位于腰34穿刺，成功后腰麻（左布13毫克），硬膜外置管，通暢后備用，平臥位。***1.5毫克，右美持續(xù)泵注3毫升每小時(shí)，手術(shù)開始后患者入睡，由于三踝骨折，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)開始后1.5小時(shí)患者感不適，疲勞無力，指脈氧飽和度92%，加大氧流量，停止泵注右美，托下頜后稍微好轉(zhuǎn)，指脈氧飽和度升至100%，5min后飽和度又從100%降至94%，仍感胸悶不適，疲勞無力，未訴其他不適，查出血量達(dá)500毫升。立即行橈動(dòng)脈穿刺采血查血?dú)夥治?，結(jié)果見圖。患者上肢冷，末梢循環(huán)差，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)（4秒），囑保暖，加快輸液，共輸膠體750毫升，晶體液1000毫升。術(shù)畢PCEA回病房交班，接監(jiān)護(hù)，囑術(shù)者復(fù)查血分析血糖等，必要時(shí)輸血，記錄出入量。

分析：

低氧血癥出現(xiàn)原因：

1，過度鎮(zhèn)靜？患者實(shí)施腰硬聯(lián)合，右美小劑量泵注，***1.5毫克靜滴，氧流量2L/min，一般情況下不至于出現(xiàn)低氧血癥。但是不排除老年人因?yàn)榈鞍椎?，游離血漿蛋白高，藥物清除速度慢，加上老年人肌肉松弛，呼吸道容易梗阻，出現(xiàn)低氧血癥；

2，術(shù)前貧血狀態(tài)，血色素8.6克，應(yīng)分次少量輸血改善貧血狀態(tài)，血紅蛋白是一種為身體運(yùn)送氧的蛋白質(zhì)，也可以理解為一種載體。如果人體內(nèi)血紅蛋白長(zhǎng)時(shí)間處于偏低的狀態(tài)，就會(huì)導(dǎo)致人們出現(xiàn)缺氧的癥狀，從而極易出現(xiàn)疲勞感，因此，患者需要補(bǔ)鐵補(bǔ)血，長(zhǎng)期下去會(huì)對(duì)身體造成很大傷害。

3，患者糖尿病，外傷，臥床牽引，大小便解決較困難，患者食欲低且進(jìn)食不規(guī)律，加上麻醉前禁食禁飲，術(shù)前容量不足；

4，術(shù)中出血量超過預(yù)期，術(shù)者未備血，僅輸膠體750毫升加晶體液1000毫升，容量相對(duì)不足，術(shù)中查血?dú)庋貎H7.9克，HCT23%，以達(dá)輸血指征。

綜上，患者術(shù)前準(zhǔn)備不足加上術(shù)中失血量，貧血，攜氧能力差，導(dǎo)致出現(xiàn)低氧血癥，不容忽視，值得警惕。

對(duì)于老年人，輸血指征應(yīng)寬于青壯年，HCT低于28%就應(yīng)該輸血，無明顯大出血時(shí)，輸血、輸液應(yīng)勻速，避免單位時(shí)間內(nèi)快速輸注。