良性陣發(fā)性位置性眩暈（benignparoxysmalpositionalvertigo，BPPV）在臨床上非常常見，占了周圍性眩暈患者的很大部分，臨床上經(jīng)常遇到反復(fù)頭暈的患者，有的是頭暈一段時(shí)間自己恢復(fù)了，有的是一直沒有恢復(fù)，用了很多藥都無效。典型的患者會(huì)主訴晚上不敢睡覺，一睡下去就暈得天旋地轉(zhuǎn)，或者不敢翻身，不敢起來上廁所等，有些患者癥狀沒有那么典型，但仔細(xì)詢問病史還是可以問到有某個(gè)**變動(dòng)時(shí)引發(fā)了頭暈，這些都高度提示BPPV可能，但由于還是有很多臨床醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，往往做了很多檢查，用了很多藥物，自己也糊里糊涂，臨床療效也不佳。這次我們來解讀一下《良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷和治療指南(2017)》，以加深大家對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，減少誤診，避免過度檢查和治療。

圖片來源：123RF

在開始指南之前，我們先來學(xué)習(xí)一下BPPV的各種常用誘發(fā)方法和復(fù)位方法。

一、誘發(fā)試驗(yàn)：

Dix-Hallpike試驗(yàn)：讓患者端坐在檢查床上，檢查者將病人的頭部向下垂于床邊，將頭朝向檢查耳側(cè)旋轉(zhuǎn)45度，頭部后垂，看是否有頭暈、眼震。

仰臥側(cè)頭試驗(yàn)(side-lyingtest)：患者側(cè)坐于檢查臺(tái)，在檢查者幫助下迅速向健側(cè)轉(zhuǎn)頭，然后向患側(cè)側(cè)臥(患側(cè)耳向下)，看是否有眩暈、眼震。

正中深懸頭位試驗(yàn)(straighthead-hangingtest)：患者坐于檢查床上，迅速躺下，使頭正位垂直懸于床下至少30度，看是否出現(xiàn)眩暈、眼震。

滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)：患者仰臥，向前傾30度，頭部迅速向一側(cè)轉(zhuǎn)90度，看是否出現(xiàn)眩暈、眼震。

二、復(fù)位方法：

Epley法：患者坐于治療臺(tái)，在治療者幫助下取仰臥頭懸位(約30度)，并向患側(cè)扭轉(zhuǎn)45度(患耳向下)，出現(xiàn)眼球震顫和眩暈后將頭轉(zhuǎn)正，并繼續(xù)向健側(cè)偏45度，再將患者頭部連同身體向健側(cè)翻轉(zhuǎn)，使其側(cè)臥于治療臺(tái)，頭部偏離仰臥位135度，然后坐起。

Semont法1：患者側(cè)坐于檢查臺(tái)，治療者扶患者頭部向健側(cè)轉(zhuǎn)45度，然后讓患者快速向患側(cè)側(cè)臥(患側(cè)耳向下)，在此位置維持60s，再讓患者快速移動(dòng)身體取坐位60S，至對(duì)側(cè)臥位，此時(shí)患者頭面向下45度，維持60s，讓患者緩慢坐起，取頭直位。

Barbecue法：患者在治療者幫助下由坐位迅速平臥，頭身向健側(cè)扭轉(zhuǎn)90度，再使頭和身體向健側(cè)翻轉(zhuǎn)90度(鼻尖朝下)，繼續(xù)朝健側(cè)方向翻轉(zhuǎn)90度，然后再向健側(cè)方向翻轉(zhuǎn)90度回到仰臥位為一治療循環(huán)。

Gufoni’s法：囑患者端坐于檢查床中部，雙腿自然垂下，囑患者快速向健側(cè)臥位，并保持此頭位1-2min，待眼震減弱或者消失后，囑患者快速向地板方向轉(zhuǎn)頭45度，保持此頭位1-2min，眩暈消失后囑患者緩慢坐起。

Yacovino法：患者正坐于檢查床上，迅速躺下，使患者正位垂直懸頭于床下至少30度，至多可至75度，30s后將患者頭部上抬至下頦抵住胸部，30s后緩慢坐起，頭略前傾，待眩暈及眼震消失后，囑患者坐直，頭位恢復(fù)至起始位。

下面來學(xué)習(xí)一下指南。

定義

BPPV是一種相對(duì)于重力方向的頭位變化所誘發(fā)的、以反復(fù)發(fā)作的短暫性眩暈和特征性眼球震顫為表現(xiàn)的外周性前庭疾病，常具有自限性，易復(fù)發(fā)。

流行病學(xué)

BPPV檢查技術(shù)的快速發(fā)展和診斷標(biāo)準(zhǔn)的不斷完善導(dǎo)致不同時(shí)期的流行病學(xué)數(shù)據(jù)差異較大，目前為止報(bào)道的年發(fā)病率為(10.7-600)/10萬，年患病率約1.6％，終生患病率約2.4％。BPPV占前庭性眩暈患者的20％-30％，男女比例為1:1.5-1:2.0，通常40歲以后高發(fā)，且發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)呈逐漸上升趨勢(shì)。

臨床分類

目前尚無統(tǒng)一的分類標(biāo)準(zhǔn)，可按照病因和受累半規(guī)管進(jìn)行分類。

一、按病因分類

1.特發(fā)性BPPV：病因不明，約占50％-97％。

2.繼發(fā)性BPPV：繼發(fā)于其他耳科或全身系統(tǒng)性疾病，如梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎、特發(fā)性突聾、中耳炎、頭部外傷、偏頭痛、手術(shù)后(中耳內(nèi)耳手術(shù)、口腔頜面手術(shù)、骨科手術(shù)等)以及應(yīng)用耳毒性藥物等。

二、按受累半規(guī)管分類

1.后半規(guī)管BPPV：最為常見，約占70％-90％，其中嵴帽結(jié)石癥約占6.3％。

2.外半規(guī)管BPPV(水平半規(guī)管BPPV)：約占10％-30％。根據(jù)滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)(rolltest)時(shí)出現(xiàn)的眼震類型可進(jìn)一步分為向地性眼震型和離地性眼震型，其中向地性眼震型占絕大部分。

3.前半規(guī)管BPPV：少見類型，約占1％-2％。

4.多半規(guī)管BPPV：為同側(cè)多個(gè)半規(guī)管或雙側(cè)半規(guī)管同時(shí)受累，約占9.3%-12%。

發(fā)病機(jī)制

BPPV確切的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前公認(rèn)的學(xué)說包括以下兩種。

一、管結(jié)石癥(c**ithiasis)

橢圓囊囊斑上的耳石顆粒脫落后進(jìn)入半規(guī)管管腔，當(dāng)頭位相對(duì)于重力方向改變時(shí)，耳石顆粒受重力作用相對(duì)半規(guī)管管壁發(fā)生位移，引起內(nèi)淋巴流動(dòng)，導(dǎo)致壺腹嵴嵴帽偏移，從而出現(xiàn)相應(yīng)的體征和癥狀。當(dāng)耳石顆粒移動(dòng)至半規(guī)管管腔中新的重力最低點(diǎn)時(shí)，內(nèi)淋巴流動(dòng)停止，嵴帽回復(fù)至原位，癥狀及體征消失。

二、嵴帽結(jié)石癥(eupulolithiasis)

橢圓囊囊斑上的耳石顆粒脫落后黏附于壺腹嵴嵴帽，導(dǎo)致嵴帽相對(duì)于內(nèi)淋巴的密度改變，使其對(duì)重力敏感，從而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀及體征。

臨床表現(xiàn)

典型的BPPV發(fā)作是由患者相對(duì)于重力方向改變頭位(如起床、躺下、床上翻身、低頭或抬頭)所誘發(fā)的、突然出現(xiàn)的短暫性眩暈(通常持續(xù)不超過1min)。其他癥狀可包括惡心、嘔吐等自主神經(jīng)癥狀，頭暈、頭重腳輕、漂浮感、平衡不穩(wěn)感以及振動(dòng)幻視等。

診斷

一、診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.相對(duì)于重力方向改變頭位后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的、短暫的眩暈或頭暈(通常持續(xù)不超過1min)。

2.位置試驗(yàn)中出現(xiàn)眩暈及特征性位置性眼震。

3.排除其他疾病，如前庭性偏頭痛、前庭陣發(fā)癥、中樞性位置性眩暈、梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎、迷路炎、上半規(guī)管裂綜合征、后循環(huán)缺血、**性低血壓、心理精神源性眩暈等。

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二、眼震特征

(一)概述

1.潛伏期：管結(jié)石癥中，眼震常發(fā)生于激發(fā)頭位后數(shù)秒至數(shù)十秒，而嵴帽結(jié)石癥常無潛伏期。

2.時(shí)程：管結(jié)石癥眼震短于1min，而嵴帽結(jié)石癥長(zhǎng)于1min。

3.強(qiáng)度：管結(jié)石癥呈漸強(qiáng)-漸弱改變，而嵴帽結(jié)石癥可持續(xù)不衰減。

4.疲勞性：多見于后半規(guī)管BPPV。

(二)各類BPPV位置試驗(yàn)的眼震特點(diǎn)

1.后半規(guī)管BPPV：在Dix-Hallpike試驗(yàn)或側(cè)臥試驗(yàn)(side-lyingtest)中患耳向地時(shí)出現(xiàn)帶扭轉(zhuǎn)成分的垂直上跳性眼震(垂直成分向上，扭轉(zhuǎn)成分向下位耳)，由激發(fā)頭位回復(fù)至坐位時(shí)眼震方向逆轉(zhuǎn)。

2.外半規(guī)管BPPV：(1)眼震分型：①水平向地性：若雙側(cè)滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)均可誘發(fā)水平向地性眼震(可略帶扭轉(zhuǎn)成分)，持續(xù)時(shí)間<1min，則可判定為漂浮于外半規(guī)管后臂內(nèi)的管石癥。②水平離地性：雙側(cè)滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)均可誘發(fā)水平離地性眼震(可略帶扭轉(zhuǎn)成分)，若經(jīng)轉(zhuǎn)換手法或能自發(fā)轉(zhuǎn)變?yōu)樗较虻匦匝壅?，持續(xù)時(shí)間<1min，則可判定為漂浮于外半規(guī)管前臂內(nèi)的管石癥；若誘發(fā)的水平離地性眼震不可轉(zhuǎn)換，持續(xù)時(shí)間≥1min，且與**維持時(shí)間一致，則可判定為外半規(guī)管嵴帽結(jié)石癥。(2)患側(cè)判定：滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)中水平向地性眼震誘發(fā)眼震強(qiáng)度大、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的一側(cè)為患側(cè)；水平離地性眼震中誘發(fā)眼震強(qiáng)度小、持續(xù)時(shí)間短的一側(cè)為患側(cè)。當(dāng)判斷患側(cè)困難時(shí)，可選擇假性自發(fā)性眼震(pseudo-spontaneousnystagmus)、眼震消失平面(nullplane)、低頭-仰頭試驗(yàn)(bowandleantest)、坐位-仰臥位試驗(yàn)(lying-downtest)等加以輔助判斷。

3.前半規(guī)管BPPV：在Dix-Hallpike試驗(yàn)或正中深懸頭位試驗(yàn)(straighthead-hangingtest)中出現(xiàn)帶扭轉(zhuǎn)成分的垂直下跳性眼震(垂直成分向下，扭轉(zhuǎn)成分向患耳)，若扭轉(zhuǎn)成分較弱，可僅表現(xiàn)為垂直下跳性眼震。

4.多半規(guī)管BPPV：多種位置試驗(yàn)可誘發(fā)相對(duì)應(yīng)半規(guī)管的特征性眼震。

注：描述眼震垂直方向時(shí)，向上為指向眶上緣，向下為指向眶下緣。眼震扭轉(zhuǎn)方向是以眼球上極為標(biāo)志、其快相所指的方向。

三、診斷分級(jí)

(一)確定診斷

1.相對(duì)于重力方向改變頭位后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的、短暫的眩暈或頭暈。

2.位置試驗(yàn)可誘發(fā)眩暈及眼震，眼震特點(diǎn)符合相應(yīng)半規(guī)管興奮或抑制的表現(xiàn)：(1)后半規(guī)管BPPV：患耳向地時(shí)出現(xiàn)帶扭轉(zhuǎn)成分的垂直上跳性眼震(垂直成分向上，扭轉(zhuǎn)成分向下位耳)，回到坐位時(shí)眼震方向逆轉(zhuǎn)，眩暈及眼震持續(xù)時(shí)間通常不超過1min；(2)外半規(guī)管BPPV：雙側(cè)位置試驗(yàn)均可誘發(fā)水平向地性或水平離地性眼震。

3.排除其他疾病。

(二)可能診斷

1.相對(duì)于重力方向改變頭位后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的、短暫的眩暈或頭暈，持續(xù)時(shí)間通常不超過1min。

2.位置試驗(yàn)未誘發(fā)出眩暈及眼震。

3.排除其他疾病。

注：病史符合BPPV診斷，但位置試驗(yàn)未誘發(fā)出眩暈及眼震，可能是BPPV已自愈或反復(fù)處于激發(fā)頭位導(dǎo)致的疲勞現(xiàn)象，擇期復(fù)查位置試驗(yàn)可能會(huì)有助于提高診斷的準(zhǔn)確性。

(三)存在爭(zhēng)議的綜合征

1.相對(duì)于重力方向改變頭位后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的、短暫的眩暈或頭暈。

2.位置試驗(yàn)誘發(fā)出的眼震不符合相應(yīng)半規(guī)管興奮或抑制的表現(xiàn)、難以和中樞性位置性眼震相鑒別，或多個(gè)位置試驗(yàn)中出現(xiàn)位置性眼震、但無法確定責(zé)任半規(guī)管，或同時(shí)出現(xiàn)外周和中樞性位置性眼震，或位置試驗(yàn)中出現(xiàn)眩暈、但未觀察到眼震。

注：存在爭(zhēng)議的綜合征是指具有位置性眩暈的癥狀、但可能不是BPPV的一類疾病，包括前半規(guī)管管結(jié)石癥、后半規(guī)管嵴帽結(jié)石癥、多半規(guī)管管結(jié)石癥等，對(duì)此類患者需要重點(diǎn)和中樞性位置性眩暈相鑒別。

輕嵴帽是近年來新提出的一種外周性位置性眩暈學(xué)說，可部分解釋持續(xù)向地性位置性眼震(direction-changingpositionalnystagmus，DCPN)的產(chǎn)生，但尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。此類眩暈多源于外半規(guī)管，其臨床特征包括：雙側(cè)滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)中出現(xiàn)持續(xù)DCPN，且無潛伏期、無疲勞性；低頭位及俯臥位時(shí)水平眼震向患側(cè)，仰臥位時(shí)水平眼震向健側(cè)，可以找到眼震消失平面?？紤]輕嵴帽時(shí)，需排除中樞病變。

檢查

一、基本檢查

BPPV的基本檢查為位置試驗(yàn)。

二、可選檢查

1.前庭功能檢查：包括自發(fā)性眼震、凝視眼震、視動(dòng)、平穩(wěn)跟蹤、掃視、冷熱試驗(yàn)、旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)、搖頭試驗(yàn)、頭脈沖試驗(yàn)、前庭自旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)、前庭誘發(fā)肌源性電位、主觀垂直視覺/主觀水平視覺等。

2.聽力學(xué)檢查：純音測(cè)聽、聲導(dǎo)抗、聽性腦干反應(yīng)、耳聲反射、耳蝸電圖等。

3.影像學(xué)檢查：顳骨高分辨率CT、含內(nèi)聽道一橋小腦角的顱腦MRI。

4.平衡功能檢查：靜態(tài)或動(dòng)態(tài)姿勢(shì)描記、平衡感覺整合能力測(cè)試以及步態(tài)評(píng)價(jià)等。

5.病因?qū)W檢查：包括鈣離子、血糖、血脂、尿酸、性激素等相關(guān)檢查。

治療

一、耳石復(fù)位

耳石復(fù)位是目前治療BPPV的主要方法，操作簡(jiǎn)便，可徒手或借助儀器完成，效果良好。復(fù)位時(shí)應(yīng)根據(jù)不同半規(guī)管類型選擇相應(yīng)的方法(附錄1)。

(一)手法復(fù)位

1.后半規(guī)管BPPV：建議首選Epley法，其他還可選用改良的Epley法或Semont法等，必要時(shí)幾種方法可重復(fù)或交替使用。復(fù)位后頭位限制、輔助使用乳突振蕩器等方法并不能明顯改善療效，不推薦常規(guī)使用。

2.外半規(guī)管BPPV：(1)水平向地性眼震(包括可轉(zhuǎn)換為向地性的水平離地性眼震)：可采用Lempert或Barbecue法以及Gufoni法(向健側(cè))，上述方法可單獨(dú)或聯(lián)合使用。(2)不可轉(zhuǎn)換的水平離地性眼震：可采用Gufoni法(向患側(cè))或改良的Semont法。

3.前半規(guī)管BPPV：可采用Yacovino法，尤其適用于患側(cè)判斷困難的患者。

4.多半規(guī)管BPPV：采用相應(yīng)的復(fù)位手法依次治療各半規(guī)管BPPV，優(yōu)先處理誘發(fā)眩暈和眼震更強(qiáng)烈的責(zé)任半規(guī)管，一個(gè)半規(guī)管復(fù)位成功后，其余受累半規(guī)管的復(fù)位治療可間隔1-7d進(jìn)行。

注：水平離地性眼震B(yǎng)PPV患者眼震強(qiáng)度弱、持續(xù)時(shí)間短的一側(cè)為患側(cè)，故此時(shí)應(yīng)優(yōu)先處理眼震強(qiáng)度弱的一側(cè)外半規(guī)管BPPV。

(二)耳石復(fù)位儀輔助復(fù)位

可作為一種復(fù)位治療選擇，適用于手法復(fù)位操作困難的患者。

二、藥物治療

原則上藥物并不能使耳石復(fù)位，但鑒于BPPV可能和內(nèi)耳退行性病變有關(guān)或合并其他眩暈疾病，下列情況可以考慮藥物輔助治療。

1.當(dāng)合并其他疾病時(shí)，應(yīng)同時(shí)治療該類疾病。

2.復(fù)位后有頭暈、平衡障礙等癥狀時(shí)，可給予改善內(nèi)耳微循環(huán)的藥物，如倍他司汀、銀杏葉提取物等。

3.因前庭抑制劑可抑制或減緩前庭代償，故不推薦常規(guī)使用。

三、手術(shù)治療

對(duì)于診斷清楚、責(zé)任半規(guī)管明確，經(jīng)過1年以上規(guī)范的耳石復(fù)位等綜合治療仍然無效且活動(dòng)嚴(yán)重受限的難治性患者，可考慮行半規(guī)管阻塞等手術(shù)治療。

四、前庭康復(fù)訓(xùn)練

前庭康復(fù)訓(xùn)練是一種物理訓(xùn)練方法，通過中樞適應(yīng)和代償機(jī)制提高患者前庭功能，減輕前庭損傷導(dǎo)致的后遺癥。前庭康復(fù)訓(xùn)練可作為BPPV患者耳石復(fù)位的輔助治療，用于復(fù)位無效以及復(fù)位后仍有頭暈或平衡障礙的病例，或在復(fù)位治療前使用以增加患者對(duì)復(fù)位的耐受性。如果患者拒絕或不耐受復(fù)位治療，那么前庭康復(fù)訓(xùn)練可以作為替代治療。

療效評(píng)估

一、評(píng)估指標(biāo)

1.主要評(píng)估指標(biāo)：位置性眩暈(主觀評(píng)估)。

2.次要評(píng)估指標(biāo)：位置性眼震(客觀評(píng)估)。

3.輔助評(píng)估指標(biāo)：生活質(zhì)量，最常用評(píng)估工具是頭暈殘障問卷(dizzinesshandicapinventory，DHI)。

注：療效評(píng)估以患者的主觀感受為主，如位置性眩暈消失則可認(rèn)為臨床治愈；如仍有位置性眩暈或頭暈，則再行位置試驗(yàn)，根據(jù)位置性眼震的結(jié)果綜合判斷療效。

二、評(píng)估時(shí)機(jī)

可根據(jù)不同臨床需求選擇相應(yīng)的時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行療效評(píng)估。

1.即時(shí)評(píng)估：初始治療完成后1d。

2.短期評(píng)估：初始治療完成后1周。

3.長(zhǎng)期評(píng)估：初始治療完成后1個(gè)月。

注：即時(shí)評(píng)估的目的是評(píng)價(jià)耳石復(fù)位的療效；短期評(píng)估的目的是評(píng)價(jià)耳石復(fù)位以及前庭康復(fù)訓(xùn)練和藥物治療的綜合療效；長(zhǎng)期評(píng)估不但評(píng)價(jià)綜合治療的療效，同時(shí)驗(yàn)證初步診斷的正確性并進(jìn)行必要的補(bǔ)充診斷或修訂診斷。

三、療效分級(jí)

治愈：位置性眩暈消失。

改善：位置性眩暈和(或)位置性眼震減輕，但未消失。

無效：位置性眩暈和(或)位置性眼震未減輕，甚至加劇。

注：位置性眩暈及眼震需符合確定BPPV的診斷標(biāo)準(zhǔn)。