肝結(jié)節(jié)性再生性增生（Noducar regenerative hyperplasia of liver, NRHL）是一種臨床少見的肝臟疾病，臨床主要表現(xiàn)為非肝硬化性肝源性門靜脈高壓癥，因?qū)ζ渑R床病理特征缺乏認(rèn)識(shí)，易引起漏診或誤診。

    病例簡(jiǎn)介

    患者男性，34歲，因“乏力、腹脹1年”于2008年6月入院。查體：體溫36.5℃，脈搏65次/min，呼吸20次/min，血壓110/80 mm Hg（1 mmHg = 0.133 kPa），全身皮膚無黃染，無出血點(diǎn)、皮疹及瘀斑，未見肝臟、蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)不腫大，鞏膜無黃染。心肺檢查無異常，肝、脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。

    血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.5×109/L、中性白細(xì)胞計(jì)數(shù)53.14%、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)5.22×1012/L、紅細(xì)胞壓積47.2%、血紅蛋白164 g/L、血小板計(jì)數(shù)85×109/L。血糖4.84 mmol/L、白蛋白47.6 g/L、球蛋白38.5 g/L、總膽紅素19.64μmol/L、ALT 47.7 U/L、AST 27.4 U/L、堿性磷酸酶165 U/L、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶358.6 U/L，血沉7 mm/h，甲胎蛋白4.8μg/L，凝血酶原時(shí)間13.1 s。炎癥組合蛋白α1-抗胰蛋白酶1.31 g/L、觸珠蛋白1 g/L、α1-酸性糖蛋白0.88 g/L、銅藍(lán)蛋白0.2 g/L、類風(fēng)濕因子5.26 IU/ml、C-反應(yīng)蛋白2.36 mg/L、抗鏈球菌溶血素64.2 IU/ml?？购丝贵w、雙股DNA抗體、可提取性核抗原多肽抗體譜均陰性。

    自身免疫性肝病相關(guān)指標(biāo)：抗肝、腎微粒體抗體、抗可溶性肝抗原抗體/肝胰抗原抗體、抗肝溶質(zhì)抗原抗體1型、抗線粒體抗體M2型均陰性。甲狀腺機(jī)能檢測(cè)：人促甲狀腺激素34.078 μIU/ml、游離型甲狀腺素0.50 ng/dl、甲狀腺素4.47 μg/dl。

    HBV標(biāo)志物：HBsAg陰性、抗-HBe陽性、抗-HBc陽性、HBV DNA陰性，甲、丙、丁型肝炎病毒標(biāo)志物陰性。心電圖：竇性心動(dòng)過緩。

    彩超多普勒超聲表現(xiàn)：肝臟體積縮小，肝臟表面粗糙不平，呈鋸齒狀，肝實(shí)質(zhì)回聲彌漫性增粗，肝靜脈受擠壓變細(xì)，門靜脈主干內(nèi)徑擴(kuò)張（14 mm）、脾臟體積增大（厚約52 mm），脾門靜脈擴(kuò)張。彩色多普勒超聲提示：肝硬化、脾臟腫大、門靜脈高壓。肝臟磁共振成像：肝臟體積較小，邊緣呈波浪狀改變，肝各葉比例失調(diào)，肝內(nèi)信號(hào)欠均勻，呈多發(fā)小結(jié)節(jié)狀，肝靜脈受擠壓變細(xì)，門脈主干內(nèi)徑擴(kuò)張，脾體積增大，脾靜脈增粗，門靜脈增寬。

    肝組織病理檢查：送檢標(biāo)本為圓形，長(zhǎng)約1.5 cm、直徑0.2 cm、淺黃褐色、鏡下見12個(gè)匯管區(qū)，肝組織結(jié)構(gòu)尚完整，肝板排列尚整齊，但排列擁擠，肝細(xì)胞呈結(jié)節(jié)狀增生、可見雙核肝細(xì)胞、小葉內(nèi)肝細(xì)胞輕度腫脹、點(diǎn)灶狀壞死，可見肝細(xì)胞嗜酸性變，肝竇及中央靜脈擴(kuò)張淤血，偶見有凋亡小體形成，可見雙核肝細(xì)胞在切面的一端，肝細(xì)胞被擠壓呈萎縮樣改變，結(jié)節(jié)周邊肝細(xì)胞被擠壓呈萎縮樣改變、結(jié)節(jié)外緣無纖維包繞。病理學(xué)診斷：肝結(jié)節(jié)性再生性增生。

    病例討論

    肝結(jié)節(jié)性再生性增生是一種臨床少見的肝彌漫性不伴纖維化的增生性病。目前非肝硬化性肝源性門靜脈高壓或特發(fā)性門靜脈高壓的病例在臨床上逐漸增多，已引起臨床醫(yī)務(wù)人員的高度重視。

    NRHL的發(fā)生與許多疾病相關(guān)，主要見于自身性免疫性疾病、Felty′s綜合征、充血性心力衰竭、血液系統(tǒng)疾病、代謝性疾病、炎癥性腸病應(yīng)用免疫抑制劑治療的患者；目前認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制與肝實(shí)質(zhì)內(nèi)微循環(huán)障礙有關(guān)，是肝臟對(duì)血流分布異常的一種非特異性適應(yīng)性改變，血管病變?cè)谄渲谐洚?dāng)了重要角色，這種病理改變的基礎(chǔ)是肝動(dòng)脈或門靜脈的末級(jí)分支彌漫性狹窄或閉塞，形成局部缺血，導(dǎo)致血供減少部位肝細(xì)胞萎縮，而那些血供正常的部位肝細(xì)胞則代償性增生，形成再生性結(jié)節(jié)，故有學(xué)者認(rèn)為NRHL只是肝組織對(duì)肝內(nèi)血流變化異常的一種繼發(fā)性代償性改變。

    NRHL可發(fā)生于任何年齡，但成人多于兒童，男女比例無明顯差異，早期可無癥狀，中晚期主要表現(xiàn)為門靜脈高壓、食管-胃底靜脈叢曲張和肝脾腫大，部分患者臨床伴有上腹不適、腹脹和乏力等；生物化學(xué)改變無特異性，可見肝酶譜異常改變，多以堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、ALT升高為特征。典型的NRHL組織學(xué)特征是再生結(jié)節(jié)被結(jié)節(jié)周邊區(qū)萎縮的肝細(xì)胞分割，結(jié)節(jié)外緣無纖維包繞，增生的肝細(xì)胞呈雙板或多板排列，中央靜脈被擠壓變形4。本例彩色多普勒及腹部MRI均顯示肝硬化之影像學(xué)表現(xiàn)，但病因尚不明確，最終行肝組織活檢，提示肝細(xì)胞萎縮成結(jié)節(jié)狀，結(jié)節(jié)周圍無纖維化而最終確診。

    臨床如遇不明原因的肝硬化，排除病毒性、自身免疫性、酒精性及代謝性等臨床常見的疾病，同時(shí)堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶升高，應(yīng)行腹部彩色多普勒和（或）腹部磁共振成像檢查，如提示為肝硬化的影像學(xué)特征，則應(yīng)行肝組織病理學(xué)檢查。NRHL早期診斷至關(guān)重要，預(yù)后與有無門靜脈高壓密切相關(guān)，目前臨床尚缺乏有效治療，應(yīng)長(zhǎng)期隨訪、定期檢查甲胎蛋白和腹部彩色多普勒。