椎動脈型頸椎?。╟evical spondylosis ofvertebral artery type，CSA），是頸椎病的一種常見類型，也是常見病、多發(fā)病之一。臨床上以眩暈，視物障礙，耳嗚、耳聾等聽覺障礙，健忘、反應(yīng)遲鈍、神情癡呆等思維障礙以及血壓異常等為主要表現(xiàn)；多數(shù)病人伴有頸部功能活動受限、酸痛沉脹，頸部活動時癥狀加重等特點。隨著社會生活節(jié)奏的不斷加快，工作壓力的不斷增大以及工作方式的改變（如：電腦處理信息化和電子游戲機(jī)使用頻率的增高等），椎動脈型頸椎病的發(fā)病率也在不斷地增長，發(fā)病年齡呈現(xiàn)年輕化的趨勢。嚴(yán)重影響了人們的生活和工作，對人們的身心健康和生活質(zhì)量造成潛在的威脅。有專家預(yù)測，在未來50年內(nèi)，該病將在整個脊柱病人的臨床與實驗研究方面取代以體力勞動為主要誘因的腰腿痛疾病，從而將上升成為骨、傷、針、推科臨床的重點疾病之一。因此對CSA的發(fā)生、發(fā)展、診斷和康復(fù)治療等方面的研究，已經(jīng)引起國內(nèi)外醫(yī)學(xué)專家的高度重視。近年來不少學(xué)者在對CSA的發(fā)病機(jī)理、臨床診斷和治療方法等方面做了大量的研究和探索。

    一、CSA的發(fā)病機(jī)理研究進(jìn)展

    近年來隨著對csA基礎(chǔ)研究的進(jìn)展，學(xué)者們已從解剖學(xué)、生物力學(xué)和病理生理學(xué)角度對本病的發(fā)病機(jī)理有了深一步的認(rèn)識。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為椎～基底動脈系統(tǒng)缺血是引起椎動脈型頸椎病相關(guān)癥狀的重要原因，而其病因可能是椎動脈的直接受壓和梗阻或是椎動脈叢受刺激引起動脈管壁的痙攣，后者越來越受到強(qiáng)調(diào)。目前，圍繞椎動脈型頸椎病發(fā)病機(jī)理，有多種學(xué)說，下面就多年來國內(nèi)外學(xué)者對CSA發(fā)病機(jī)理方面的研究結(jié)果和主要學(xué)術(shù)觀點歸納如下：

    （一）機(jī)械壓迫學(xué)說

    椎動脈起自鎖骨下動脈，分為四段，第一段（頸段）自鎖骨下動脈發(fā)出，在頸長肌和前斜角肌的裂隙內(nèi)上行，其后方與第七頸椎橫突、第七、八頸神經(jīng)前支、頸交感神經(jīng)干和星狀神經(jīng)節(jié)相鄰，故前斜角肌痙攣可致椎動脈受壓。第二段（椎骨段），椎動脈從C6橫突孔上升至C2橫突孔下口，此段動脈的內(nèi)側(cè)緊鄰鉤椎關(guān)節(jié)，后外側(cè)為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，動脈周圍有交感神經(jīng)伴行；第三段（枕段）為C2橫突孔下口到枕骨大孔處，此段彎曲較多，動脈壁上有Pacin小體分布，通過椎動脈血壓改變放射性調(diào)節(jié)血管管徑，以保證頸部血流量的正常運行。第四段為顱內(nèi)段，自枕骨大孔向上繞到延髓前內(nèi)上行，達(dá)橋腦下緣，和對側(cè)同名動脈匯合成基底動脈。有脊髓前動脈、小腦后下動脈、脊髓后下動脈和內(nèi)聽動脈等分支。因此，當(dāng)各種原因?qū)е伦祫用}受壓后，必然會影響椎動脈的供血，而出現(xiàn)相關(guān)的臨床癥狀。

    導(dǎo)致椎動脈受壓主要有以下幾種情況：

    1、橫突孔發(fā)育異常：椎動脈穿行于橫突孔，并且距離鉤椎關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)突較近。因此，當(dāng)橫突孔的骨性狹窄或先天性發(fā)育纖細(xì)時，必然導(dǎo)致口徑變化而造成椎動脈直接壓迫，影響其血流量。

    2、骨質(zhì)增生：橫突孔周圍增生的骨贅在橫突孔上下面壓堵孔面，直接壓迫椎動脈。正常情況下，頸椎橫突孔內(nèi)徑大于椎動脈外徑。而由于骨質(zhì)增生導(dǎo)致椎體橫突孔變小時，多發(fā)生椎動脈頸椎病。有關(guān)研究證明：

    A 、當(dāng)骨贅占據(jù)橫突孔內(nèi)徑超過1／3時，即出現(xiàn)明顯的臨床癥狀。

    B、臨床診斷為頸椎病患者，通過對頸椎CT檢查發(fā)現(xiàn)橫突孔狹窄者均為椎動脈型頸椎病。

    C、通過對椎動脈第二段的走行和毗鄰結(jié)構(gòu)的解剖研究發(fā)現(xiàn)，頸椎上關(guān)節(jié)突前緣和橫突孔后緣距離較近，部分可超過橫突孔后緣，如有增生可直壓迫椎動脈或刺激交感神經(jīng)叢引其痙攣。

    但也有學(xué)者認(rèn)為，只要椎動脈壁不發(fā)生硬化，椎動脈壁的搏動和血壓就可阻止骨刺的側(cè)向生長。只有當(dāng)椎動脈發(fā)生硬化時，骨刺方能側(cè)面生長并造成椎動脈側(cè)向移位，但一般不影響血流量。如Ander、Therenet等在手術(shù)病人中發(fā)現(xiàn)325處椎動脈狹窄由骨贅壓迫所致者僅一例。因此認(rèn)為骨贅壓迫并非椎動脈型頸椎病的主要原因。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，橫突孔徑的大小、形態(tài)以及頸椎退變性變所致的鉤突肥大、增生，是診斷CSA的一個有價值的參考因素，但不是決定性的因素。

    3、環(huán)椎椎動脈溝環(huán)：環(huán)椎與其他椎骨不同，其形態(tài)特殊，呈環(huán)狀，而無椎體及棘突。分為前后兩弓及兩弓之間的左右兩個側(cè)塊。前弓占環(huán)的1/5，前正中有前結(jié)節(jié)；后弓占環(huán)的2/5，后正中有后結(jié)節(jié)。在后弓上面上關(guān)節(jié)突后下方有一溝，容納椎動脈通過，稱為椎動脈溝。自上關(guān)節(jié)突后緣至后弓，如果有一骨橋正好斜架在椎動脈溝上方而形成的環(huán)狀結(jié)構(gòu)，即為椎動脈溝環(huán)。椎動脈溝環(huán)一般有全溝環(huán)和半溝環(huán)兩種。孫靜宜等報道寰椎椎動脈溝環(huán)分全環(huán)、半環(huán)、斷環(huán)型。寰椎椎動脈溝環(huán)是椎動脈第三段必經(jīng)之通道，椎動脈容易受溝環(huán)激壓導(dǎo)致血流障礙而引起眩暈。椎動脈溝環(huán)的發(fā)生率，根據(jù)潘之清等的報導(dǎo)，臨床組有癥狀者，椎動脈溝環(huán)的出現(xiàn)率為7.4%；無癥狀者為2.4%。

    4、頸椎關(guān)節(jié)失穩(wěn)、移位：

    頸椎退變的早期，由于椎間盤水分的丟失，椎間隙變窄，進(jìn)而造成椎間小關(guān)節(jié)的松動，從而引發(fā)頸椎的失穩(wěn)。Kuntsson于1944年提出早期椎間盤變性和頸椎退變性改變是頸椎失穩(wěn)的常見因素。頸椎失穩(wěn)包括上頸椎和下頸椎的失穩(wěn)，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)95％以上的寰樞關(guān)節(jié)失穩(wěn)的患者會出現(xiàn)眩暈癥狀。趙定麟認(rèn)為頸椎階段失穩(wěn)后，引起鉤椎關(guān)節(jié)松動、變位波及橫突孔出現(xiàn)軸向或側(cè)向移位，可刺激或壓迫椎動脈，引起痙攣、狹窄或折曲改變。熊炎吳等用彩色多普勒超聲檢查說明頸椎體半失穩(wěn)是CSA發(fā)病的一個重要因素。王峰等報道頸椎失穩(wěn)是引起年輕患者頸性眩暈的主要原因，其發(fā)病機(jī)制是由于頸椎隨頭頸活動而前后錯位，引起第二段椎動脈受到牽拉、扭曲，發(fā)生痙攣。冷輝等認(rèn)為40歲以上頸椎有不同程度的退行性變，造成頸椎不穩(wěn)定，可能引起異常牽拉和局部的創(chuàng)傷性炎癥，刺激了頸椎內(nèi)外的交感神經(jīng)，交感神經(jīng)興奮或抑制會引起顱內(nèi)血管收縮，造成腦局部短暫缺血。孫樹椿等發(fā)現(xiàn)鉤椎關(guān)節(jié)骨贅增生不明顯，而患椎椎體根據(jù)White診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行椎體水平位移（HD）和椎體角度位移（AD）的測量，結(jié)果顯示頸3、4、5椎體位移改變可作為CSA重要的臨床診斷依據(jù)。同樣，代成甫等對CSA的X線影像分析，得出在CSA患者X線片中鉤椎關(guān)節(jié)增生的陽性率并不突出，而椎體的水平角度移位現(xiàn)象（特別是頸3、4、5）即頸椎失穩(wěn)的陽性率高達(dá)70％。

    5、外傷所致椎體滑脫或橫突骨折：外傷后導(dǎo)致頸椎椎體滑脫或出現(xiàn)橫突骨折可引起椎動脈受到壓迫，使椎—基底動脈供血障礙。

    （二）交感神經(jīng)受刺激學(xué)說

    雖然大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可各種因素造成椎動脈受壓，對引起頸性眩暈起重要作用，但機(jī)械壓迫學(xué)說不能全面解釋本病的發(fā)病機(jī)理。故有學(xué)者提了交感神經(jīng)受刺激學(xué)說。認(rèn)為頸部交感神經(jīng)興奮可引起椎動脈痙攣而使椎動脈受累更加嚴(yán)重。

    早在1926年，巴利（BarTe）曾推測，由于頸椎關(guān)節(jié)刺激頸部交感神經(jīng)可引起眩暈、頭痛、頸痛等癥狀。1928年，他的學(xué)生劉永純證明了他的觀點：頸部感神經(jīng)受刺激可引起椎一基底動脈繼發(fā)性的缺血。并明確提出了交感神經(jīng)受刺激是原發(fā)的，而椎動脈缺血是其繼發(fā)的癥狀。其后有學(xué)者在手術(shù)中用鑷子刺激患者的頸下神經(jīng)節(jié)，即引起一過性眩暈、耳鳴等，與術(shù)前一樣的發(fā)作癥狀。但當(dāng)用曾魯卡因?qū)⑸窠?jīng)節(jié)浸潤，再刺激該節(jié)即不引起發(fā)作。幾十年來，大量的國內(nèi)外研究表明，椎血管周圍有著豐富交感神經(jīng)網(wǎng)，各種原因刺激這些交感神經(jīng)，均可引起椎一基底動脈痙攣與血流量減少。

    1、從椎動脈的神經(jīng)結(jié)構(gòu)來看：椎動脈接受來自脊神經(jīng)、星狀神經(jīng)節(jié)及頸中神經(jīng)節(jié)形成的交感叢支配。在椎動脈的表面有大量的交感神經(jīng)纖維存在。頸椎的失穩(wěn)、增生、移位等解剖結(jié)構(gòu)的改變，必然會出現(xiàn)頸椎周圍軟組織結(jié)構(gòu)的病變。不僅能使椎動脈受能壓迫，而且可能刺激周圍交感神經(jīng)，使交感神經(jīng)興奮而引起椎動脈痙攣、缺血，從而出現(xiàn)眩暈、共濟(jì)失調(diào)及突發(fā)性暈厥等癥狀。

    實驗證明，人體除毛細(xì)血管外，絕大部分動靜脈血管都接受植物神經(jīng)的支配。近來有學(xué)者用貓進(jìn)行實驗，檢驗了固定的高錳酸鉀中的血管末梢超微結(jié)構(gòu)的分布，結(jié)果表明，含有顆粒小泡的神經(jīng)是交感腎上腺素能神經(jīng)。其中以交感縮血管神經(jīng)為最主要，直接從交感干發(fā)出的纖維分布于近端的血管，外周部分的血管則跟隨動脈的神經(jīng)主干發(fā)出細(xì)支支配。頸交感神經(jīng)的分布范圍極為廣泛，椎動脈周圍的交感神經(jīng)不僅在椎動脈外膜形成神經(jīng)絲，而且隨椎動脈進(jìn)入顱內(nèi)隨迷路動脈分布到內(nèi)耳，隨椎骨部椎動脈的分支進(jìn)入椎管內(nèi)。因此，頸交感神經(jīng)受刺激引起所支配的血管痙攣，出現(xiàn)種眩暈、耳鳴等癥狀。

    2、從臨床治療來看：臨床上我們在治療頸性眩暈患者時，發(fā)現(xiàn)大量的病人可通過手法或結(jié)合擴(kuò)血管藥物治療而愈，而骨質(zhì)增生、橫突孔狹窄、椎動脈溝環(huán)等改變并沒有消除。說明器質(zhì)性因素并非直接導(dǎo)致該病發(fā)生。同時多年來研究者們，通過顯微解剖的方法，觀察到椎動脈表面及周圍神經(jīng)的支配主要來自星狀神經(jīng)節(jié)發(fā)出的交感神經(jīng)。并采用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯的方法來治療CSA患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)通過星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)后，椎動脈血流速度明顯改善；眩暈等臨床癥狀也明顯得到改善。并認(rèn)為阻滯星狀神經(jīng)節(jié)能使椎動脈周圍交感神經(jīng)的功能受到抑制，從而抑制了椎動脈的活動，使椎動脈供血充足。大量研究表明：

    A、星狀神經(jīng)節(jié)發(fā)出的交感神經(jīng)分布于椎動脈周圍，并支配椎動脈的活動，交感神經(jīng)受到抑制，則椎動脈運動受到抑制，致使各種原因所引起椎動脈緊張、痙攣得以放松，椎動脈血流充足，則CSA可愈。

    B、頸部交感神經(jīng)節(jié)阻滯不能使正常狀態(tài)下的椎--基底動脈血流量增加，但可以阻斷交感神經(jīng)的縮血管作用。

    因此，交感神經(jīng)因素可能是造成椎--基底動脈缺血的主要發(fā)病機(jī)制之一。

    3、從動物試驗來看：有人用家兔制成CSA模型，通過實檢測出交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)元（SPNS）放電次數(shù)增多和血漿去甲腎上腺素（NA）含量增多，指出交感神經(jīng)興奮的信息可通過胸髓側(cè)角的SPNS電活動和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的主要神經(jīng)遞質(zhì)NA來反應(yīng)。在CSA患者中，當(dāng)交感神經(jīng)受到激惹后，引發(fā)椎動脈供血不足，使腦部供血量急劇減少，從而出現(xiàn)眩暈。

    可見，交感神經(jīng)受刺激不同程度地改變血管口徑，并影響血流量。椎動脈是腦的主要供血來源之一，其主要分支為大腦后動脈、小腦動脈、腦橋支迷路動脈等。椎動脈本身及周圍有豐富的交感神經(jīng)纖維分布，其受到刺激均不同程度地反射地引起椎動脈的改變，而影響其血供。

    （三）體液因子學(xué)說

    近年來國內(nèi)外學(xué)者特別關(guān)注CSA患者血漿中內(nèi)皮素（ET）含量，愈來愈多的學(xué)者認(rèn)為ET可能是頸性眩暈的重要物質(zhì)基礎(chǔ)之一。ET是一種強(qiáng)烈且作用持久的內(nèi)源性血管收縮效應(yīng)多肽，它可以導(dǎo)致腦動脈血管管腔狹窄和血管痙攣，在調(diào)節(jié)腦血流方面起著重要作用。

    研究一：用放射免疫方法研究內(nèi)皮素（ET）在CSA患者血漿中的變化，發(fā)現(xiàn)CSA患者ET含量明顯高于正常對照組約3倍；術(shù)后血漿ET含量明顯低于術(shù)前ET含量，約1／3。并認(rèn)為其機(jī)理可能由于：（1）頸椎退變致椎動脈受壓，經(jīng)壁壓力增高，缺血，缺氧，內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生大量的ET，解放體液因子，作用于小腦和腦干的受體；（2）椎動脈的長期慢性刺激，ET釋放增多，機(jī)體反應(yīng)性增高，受體上調(diào)；（3）頸椎轉(zhuǎn)頸運動時，加重椎動脈缺血，缺氧，內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生大量的前原內(nèi)皮素，形成ET；（4）手術(shù)后椎動脈經(jīng)壁壓力下降，內(nèi)皮細(xì)胞逐漸恢復(fù)，ET內(nèi)泌減少。

    研究二：通過測定，眩暈患者血漿內(nèi)皮素（ET）的升高和降鈣素基因相關(guān)肽（2GRP）水平的減少，說明ET和（2GRP可能是頸性眩暈發(fā)病的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，兩者失衡對頸性眩暈的發(fā)生發(fā)展起重要作用。

    研究三：CSA患者通過中醫(yī)手法治療后，患者的血漿神經(jīng)肽（NPY）、內(nèi)皮素（ET）、心鈉素（ANP）含量減低，降鈣素基因相關(guān)肽（cGRP）的含量升高，提示這些神經(jīng)肽類物質(zhì)在CSA發(fā)病時可能起重要的神經(jīng)--體液調(diào)節(jié)作用。

    （四）微循環(huán)學(xué)說

    大量的臨床病例和實驗結(jié)果表明：全血粘度值、紅細(xì)胞壓積、甘油三酯、膽固醇值的增高，引起椎動脈彈性下降和血管本身的粥樣硬化是CSA發(fā)作的主要原因之一?？梢酝茰y臨床上患者頸椎表現(xiàn)的退行性變化所致的椎動脈走行彎曲只是病變的表現(xiàn)之一，如果沒有椎動脈粥樣硬化所導(dǎo)致的管腔狹窄、管腔硬化、彈性減退是難以發(fā)病的。

    研究一：1957年德國Auton等提出椎動脈在樞椎橫突孔至枕骨大孔有4個彎曲；而我國學(xué)者報告國人椎動脈在這一段有6～7彎曲，經(jīng)測量發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)遠(yuǎn)側(cè)椎動脈支配橋腦、延腦等的動脈支管徑很細(xì)小。如橋腦支管徑為O.1～O.5mm，內(nèi)聽動脈的管徑平均為O.2mm，由此可見椎動脈走行的多數(shù)彎曲和支配腦干的細(xì)小營養(yǎng)血管使椎動脈系血流緩慢，容易導(dǎo)致腦干相應(yīng)部位供血不足，微循環(huán)障礙。

    研究二：對CSA患者和正常人的甲襞微循環(huán)通過檢測微循環(huán)血管管袢清晰度、形態(tài)、管袢周圍狀況、血流再度和管徑證實CSA患者微循環(huán)有明顯障礙。

    研究三：通過對CSA患者的血液流變學(xué)指標(biāo)觀察，患者的血液粘滯度明顯增高。認(rèn)為血液粘滯度增高可能會引發(fā)頸椎病和加重頸椎病病情。

    研究四：對CSA患者作MRA檢查，發(fā)現(xiàn)15％有先天性椎動脈發(fā)育不良表現(xiàn)，血管硬化性病占24％，比例相當(dāng)高。MRA檢查中還發(fā)現(xiàn)，有些患者椎動脈雖然出現(xiàn)迂曲和變細(xì)，但并未出現(xiàn)椎動脈供血不足的癥狀。這些患者中86％有血脂異常，74％有全血粘度、血漿粘度、紅細(xì)胞壓積升高，并合并椎動脈本身的硬化、血管彈性減弱等因素。

    研究五：Ander、Therenet等發(fā)現(xiàn)，在290例病人的325處椎動脈狹窄性改變中，有283例（87%）為椎動脈粥樣硬化，而由骨贅壓迫所致者僅一例。

    （五）上位頸椎學(xué)說

    1、通過椎動脈造影動態(tài)觀察表明，當(dāng)寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)300時，首先是對側(cè)椎動脈開始拉長，當(dāng)旋到450時，對側(cè)椎動脈受到明顯拉長，大于450時拉長更甚。與時同時，同側(cè)椎動脈則發(fā)生極度扭曲，血流減少或中斷。正常情況下，同側(cè)椎動脈血流受阻可通過顱底動脈環(huán)由對側(cè)椎動脈代償，但當(dāng)對側(cè)椎動脈狹窄時，就會因兩側(cè)都缺血出現(xiàn)椎基底動脈缺血的表現(xiàn)。

    2、有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)95％以上的寰樞關(guān)節(jié)失穩(wěn)的患者會出現(xiàn)眩暈癥狀。

    3、德國Auton等提出椎動脈在樞椎橫突孔至枕骨大孔有4個彎曲；而我國學(xué)者報告國人椎動脈在這一段有6～7彎曲，經(jīng)測量發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)遠(yuǎn)側(cè)椎動脈支配橋腦、延腦等的動脈支管徑很細(xì)小。如橋腦支管徑為O.1～O.5mm，內(nèi)聽動脈的管徑平均為O.2mm，由此可見椎動脈走行的多數(shù)彎曲和支配腦干的細(xì)小營養(yǎng)血管使椎動脈系血流緩慢，容易導(dǎo)致腦干相應(yīng)部位供血不足，微循環(huán)障礙。

    4、臨床研究發(fā)現(xiàn)，環(huán)椎椎動脈溝環(huán)的發(fā)生大多引起不同程度的眩暈癥狀。

    （六）應(yīng)力應(yīng)變學(xué)說

    通過實驗性應(yīng)力應(yīng)變分布改變對頸椎組織結(jié)構(gòu)的影響研究，認(rèn)為頸部軟組織的異常在頸椎病發(fā)病中的作用與頸椎骨和頸椎間盤一樣不容忽視，正常頸椎應(yīng)力應(yīng)變革變后所致的頸脊柱的形態(tài)改變是頸椎病發(fā)病機(jī)制的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)。研究認(rèn)為：

    （1）在椎間盤退變變薄時，鉤椎接近上位椎體，其與上位椎體間的椎間盤變?yōu)橹旅?，此時鉤突處的應(yīng)力近似于接觸點，鉤突成為應(yīng)力集中區(qū)，其應(yīng)力水平高于椎體的任何部位，這是引起退變的頸椎鉤突增生最多見的原因之一。

    （2）應(yīng)力刺激骨組織，成骨細(xì)胞活躍，增生占優(yōu)勢，可以引起異常的骨質(zhì)增生。

    （七）鉤椎關(guān)節(jié)增生學(xué)說

    國內(nèi)學(xué)者通過椎動脈造影及動脈法數(shù)字減影血管造影觀察證實了C2以下椎動脈壓迫最常見原因為鉤椎關(guān)節(jié)增生。但也有持相反意見。Paun Constantin認(rèn)為，只要椎動壁不發(fā)生硬化，椎動脈的搏動和血壓就可阻長骨刺的側(cè)向生長，只有當(dāng)椎動脈發(fā)生硬化時，骨刺方能側(cè)向生長，但不影響血流量。在Ander’rherenet等的手術(shù)病人中，325處椎動脈狹窄，由骨贅壓迫所致者僅l例，故認(rèn)為骨贅壓迫并非椎動脈頸椎病的重要原因。臨床許多事實證明，椎動脈缺血癥狀與骨贅大小不平行，大的骨贅不一定都產(chǎn)生明顯癥狀，小的骨贅甚至無骨贅可出現(xiàn)明顯癥狀。頸椎骨質(zhì)增生是椎動型頸椎病發(fā)病的基礎(chǔ)，是誘因，而椎動脈及周圍神經(jīng)受壓迫及刺激可能是發(fā)病的真正原因。