1、歐洲藥監(jiān)局批準(zhǔn)伊伐布雷定心衰新適應(yīng)癥

    2012年2月9日歐洲藥品監(jiān)管局（EMEA）正式批準(zhǔn)伊伐布雷定的第三項臨床適應(yīng)癥：合并收縮功能異常的慢性心力衰竭（心衰）治療。該適應(yīng)癥的獲批是基于SHIFT研究結(jié)果，即伊伐布雷定在β受體阻滯劑等傳統(tǒng)藥物治療基礎(chǔ)上使心衰患者主要終點（心血管死亡和因心衰惡化住院）顯著降低18%，心衰死亡風(fēng)險顯著降低26%。此前，伊伐布雷定在2005和2009年分別在歐洲獲得兩項穩(wěn)定性冠心病適應(yīng)癥——適用于已使用β受體阻滯劑但癥狀控制不佳，或者對β受體阻滯劑不耐受/禁忌證的慢性穩(wěn)定性心絞痛患者。心衰新適應(yīng)癥的獲批進(jìn)一步提高了全球首個單純降低心律（HR）的If通道抑制劑——伊伐布雷定在冠心病和心衰患者治療中的地位！

    2、心律：心血管疾病的危險因素

    HR與心臟病的關(guān)系早在中國古代《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“脈要精微論篇”已有記載：“數(shù)脈為熱，熱則心煩”，意即HR過快，脈搏增加，心臟負(fù)荷加重。東漢末年《傷寒論》中又出現(xiàn)了諸如“久病心臟細(xì)數(shù)無力”的脈象描述，即HR加快，心臟射血量減低脈搏無力之意。近代多項流調(diào)和研究均提示，靜息HR加快與心血管事件發(fā)生、預(yù)后關(guān)系非常密切。Framingham研究顯示，靜息HR越快者心血管死亡率越高。班加羅（Bangalore）等對CRUSADE研究中135164例冠心病患者進(jìn)行了HR與預(yù)后分析表明，HR與主要心血管事件呈J型曲線關(guān)系，即HR<50 bpm及>100 bpm時主要事件風(fēng)險均增加30%以上。2010年公布的SHIFT研究進(jìn)一步證實，HR加快亦是心衰患者的危險因素，基線靜息HR≥75~80 bpm較70~72 bpm的心衰患者心血管死亡和心衰入院風(fēng)險增加33%，若基線靜息HR為80~87 bpm，上述風(fēng)險將增至80%。由此推測，HR作用于動脈硬化性心臟病發(fā)生發(fā)展始終，且可能作為可干預(yù)的靶點，減慢HR可能是優(yōu)化心血管疾病治療的又一途徑。

    3、特異性If通道抑制劑伊伐布雷定：單純性減慢

    基于上述假設(shè)，施維雅公司研發(fā)出全球首個單純降低HR的藥物：選擇性If通道抑制劑伊伐布雷定（圖1）。If電流是心臟動作電位4期內(nèi)向電流，內(nèi)流離子主要是Na+，是竇房結(jié)的主要起搏電流。伊伐布雷定特異性阻斷If通道，以劑量依賴方式抑制If電流，從而延長4期除極間期，減慢HR。與傳統(tǒng)減慢HR藥物如β受體阻滯劑相比，伊伐布雷定單純減慢HR，對心內(nèi)傳導(dǎo)、心肌收縮力或心室復(fù)極化無影響，對機(jī)體糖脂代謝也無影響。
 

    圖1 伊伐布雷定的作用機(jī)制

     4、伊伐布雷定治療心衰進(jìn)展

    SHIFT研究是迄今為止規(guī)模最大的以事件發(fā)生和死亡率為終點的慢性心衰治療研究之一，旨在評價傳統(tǒng)治療聯(lián)合伊伐布雷定能否進(jìn)一步改善心衰患者的預(yù)后。

    研究入選包括中國在內(nèi)的全球6505例竇性心律、HR≥70 bpm、左室射血分?jǐn)?shù)≤35%、NYHAⅡ~Ⅳ級的心衰患者，在最適治療基礎(chǔ)上，隨機(jī)予伊伐布雷定或安慰劑治療，隨訪22.9月，伊伐布雷定與安慰劑組相比主要終點（心血管死亡和因心衰惡化住院）風(fēng)險顯著降低達(dá)18%，心衰死亡風(fēng)險顯著降低26%。對基線HR≥75 bpm亞組分析表明，加用伊伐布雷定使心血管死亡和全因死亡風(fēng)險均顯著降低17%（P<0.02）（圖2），據(jù)此EMA推薦伊伐布雷定用于竇性HR≥75 bpm的心衰患者的治療。需要強(qiáng)調(diào)的是，SHIFT研究患者均接受了良好的基線治療，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）使用率達(dá)91%，β受體阻滯劑使用率達(dá)到89%，且超過1/4的患者達(dá)到目標(biāo)劑量，遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于目前真實世界的用藥現(xiàn)狀。
 

    圖2 伊伐布雷定顯著降低心血管死亡和全因死亡風(fēng)險

    2011年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）年會公布了SHIFT生活質(zhì)量亞組分析結(jié)果，提示伊伐布雷定除改善患者預(yù)后外，還可顯著提高心衰患者生活質(zhì)量（圖3），顯示出與β受體阻滯劑的差異。
 

    圖3 伊伐布雷定可顯著提高心衰患者生活質(zhì)量

    5、伊伐布雷定優(yōu)化穩(wěn)定性冠心病治療策略探討

    1）伊伐布雷定全面優(yōu)化抗心肌缺血治療

    早在2005年和2009年，基于INITIATIVE和ASSOCIATE研究，伊伐布雷定在歐洲獲得了穩(wěn)定性冠心病適應(yīng)癥——適用于已使用β受體阻滯劑但癥狀控制不佳，或者對β受體阻滯劑不耐受/禁忌證的慢性穩(wěn)定性心絞痛患者。

    入選1789例冠心病患者的INITIATIVE研究結(jié)果顯示，伊伐布雷定抗心絞痛療效與β受體阻滯劑相當(dāng)且安全性更佳。聯(lián)合用藥方面，ASSOCIATE研究入選889例穩(wěn)定型心絞痛患者，在β受體阻滯劑基礎(chǔ)上隨機(jī)予伊伐布雷定或安慰劑，隨訪4個月時伊伐布雷定組平板運動試驗總運動時長提升了24.3 s，顯著優(yōu)于安慰劑組（圖4）。其后，法拉利（Ferrari）等的研究進(jìn)一步提示β受體阻滯劑聯(lián)合伊伐布雷定抗心肌缺血療效優(yōu)于β受體阻滯劑劑量加倍。
 

    圖4 伊伐布雷定可提升運動時長

    2）伊伐布雷顯著改善冠心病患者預(yù)后

    BEAUTIFUL研究是首個探索伊伐布雷定是否能改善冠心病患者預(yù)后的研究。該多中心隨機(jī)雙盲對照研究入選10917例冠心病患者共隨訪3年，雖然主要終點未顯示差異，但HR≥70 bpm亞組患者致死或非致死性心肌梗死入院風(fēng)險顯著降低36%（P=0.001），且冠脈重建風(fēng)險顯著降低30%。BEAUTIFUL研究穩(wěn)定性心絞痛亞組分析進(jìn)一步證實，伊伐布雷定可使主要終點事件（心血管死亡、急性心肌梗死入院或新發(fā)心衰或心衰惡化入院復(fù)合終點）風(fēng)險降低24%（圖5）。此外，正在進(jìn)行的納入11000例冠心病患者的SIGNIfY研究將進(jìn)一步探索伊伐布雷定對HR≥70 bpm的穩(wěn)定性冠心病患者預(yù)后的改善作用，預(yù)計結(jié)果將于2014年公布。
 

    圖5 BEAUTIFUL研究冠心病亞組結(jié)果：伊伐布雷定可使主要終點事件風(fēng)險降低

    盡管大量流行病學(xué)調(diào)查資料顯示HR是心血管疾病的危險因素，作為全球首個選擇性If通道抑制劑，伊伐布雷定首次從隨機(jī)雙盲對照臨床研究的角度確證了這一假設(shè)。同時也證實，對于冠心病和心衰患者，在目前最適治療的基礎(chǔ)上，降低HR至55~60 bpm可進(jìn)一步顯著提高患者預(yù)后并改善癥狀。需要強(qiáng)調(diào)的是，該療效是在患者已經(jīng)接受了良好基線治療基礎(chǔ)上獲得的，如在SHIFT研究和BEAUTIFUL研究中，β受體阻滯劑的使用率和使用劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于真實世界。相信隨著SIGNIfY等研究的進(jìn)行，我們對該類藥物的了解也會更加深入，伊伐布雷定也將造福于更多的中國冠心病和心衰患者。