在美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）2012年科學(xué)會(huì)議的一場新型口服抗凝劑分會(huì)上，John Camm教授（圣喬治醫(yī)院）對著擁擠的與會(huì)者說，達(dá)比加群（Pradaxa，勃林格殷格翰公司）一在全球范圍內(nèi)使用，利伐沙班（拜瑞妥，拜耳）開始進(jìn)入市場，阿哌沙班（Eliquis，輝瑞/百時(shí)美-施貴寶公司正在等待審批）正等待獲批。將一個(gè)如此高度動(dòng)態(tài)領(lǐng)域的所有數(shù)據(jù)綜合起來是一項(xiàng)艱巨的任務(wù)。他試圖如何將這些新藥融入臨床實(shí)踐中提一些建議。

    他強(qiáng)調(diào)華法林是房顫患者預(yù)防卒中的一種極其有效的藥物，可使卒中減少68%，死亡率降低26%。但是，約60%的患者從未用華法林，約一半用華法林的患者停用該藥，并且那些繼續(xù)用該藥的患者服用的劑量僅為治療范圍的一半。因此，只有一小部分患者用華法林得到很好的治療。

    Camm教授試圖確定那些患者應(yīng)接受新藥治療，他指出，這些新藥的半衰期都很短，如果患者不依從治療這些藥物對他們是有害的，腎功能是另一個(gè)需要考慮的關(guān)鍵因素。

    各試驗(yàn)的比較

    Camm教授指出，新藥與卒中發(fā)生率由于華法林或與華法林相似有關(guān)，但這些新藥均顯示出可減少顱內(nèi)出血。在嚴(yán)重出血方面，利伐沙班和達(dá)比加群150 mg與華法林相似，但阿哌沙班和達(dá)比加群110 mg顯示嚴(yán)重出血少于華法林。

    他警告說，這些試驗(yàn)間和試驗(yàn)內(nèi)的比較非常危險(xiǎn)，因?yàn)楦鱾€(gè)試驗(yàn)之間存在很大差異。例如，關(guān)于利伐沙班的ROCKET試驗(yàn)包括很多風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，因此在治療范圍以內(nèi)的時(shí)間較少。由于我們將來不會(huì)進(jìn)行新藥的一對一試驗(yàn)，因此在嘗試選擇所用藥物時(shí)，必須進(jìn)行這些試驗(yàn)間的比較。

    Camm指出，現(xiàn)在已明確達(dá)比加群與華法林相比，MI的信號雖小但是確實(shí)存在，但達(dá)比加群的益處遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了這種危險(xiǎn)。然而，這使得一些臨床醫(yī)師在使用該藥時(shí)很謹(jǐn)慎。

    他指出，主要的美國和歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）指南提出新藥是“華法林的替代藥物”，而新的加拿大指南和ACCP剛頒布的指南向前邁進(jìn)了一步：新藥優(yōu)于華法林。

    Camm強(qiáng)調(diào)以下明顯優(yōu)先的患者組應(yīng)為使用新藥的候選人：

    • 不愿意服用華法林的患者。

    • 未接受過口服抗凝的新患者。

    • 那些用華法林后INR不穩(wěn)定的患者。

    然而，他警告說，確定第3組患者不穩(wěn)定的INR不是由于依從性差所致已是迫在眉睫。最后，他提出用華法林后（INR）穩(wěn)定的患者仍可換用一種新藥，當(dāng)前這并非當(dāng)務(wù)之急。

    在目前可用的兩種新藥—達(dá)比加群和利伐沙班—之間進(jìn)行選擇時(shí)，Camm提出以下要點(diǎn)：

    • 一些人選擇每日一次的劑量（即利伐沙班）。

    • 重度腎衰竭患者應(yīng)避免用達(dá)比加群。腎功能對利伐沙班而言不算特別嚴(yán)重的問題，但使用該藥時(shí)仍應(yīng)考慮。

    • 達(dá)比加群不應(yīng)與維拉帕米、奎尼丁、胺碘酮或決奈達(dá)隆等P糖蛋白（Pgp）抑制劑同時(shí)使用。

    • 達(dá)比加群可被透析出出人體系統(tǒng)。利伐沙班則幾乎沒有這個(gè)問題。

    • 對于ACS患者，來自ATLAS試驗(yàn)的利伐沙班（小劑量）數(shù)據(jù)較好。

    • 老年人用較大劑量達(dá)比加群是令人擔(dān)心的問題。