膿毒癥和膿毒性休克是急性腎損傷（AKI）的首要病因，導(dǎo)致超過50%急性腎損傷發(fā)生，并且這類患者的死亡率甚至可高達70%。目前對于膿毒性急性腎損傷的治療存在很多爭議，僅就腎臟替代治療而言，其治療的時機、模式和劑量等問題均不能形成指南性的統(tǒng)一觀點。現(xiàn)有的RCT研究，包括著名的RENAL研究和ATN研究，大多得到陰性的結(jié)論：就腎替代治療時機，因為缺乏膿毒性急性腎損傷早期診斷的指標(biāo)而不能給出確切的答案；就治療模式，薈萃分析的結(jié)果不提示持續(xù)治療優(yōu)于間斷治療；同樣治療劑量的研究也不能證明高劑量的優(yōu)勢。對膿毒性急性腎損傷病理生理機制認識的不足是導(dǎo)致目前膿毒性急性腎損傷的治療成功率仍然不盡如人意的重要原因，迫切需要從病理生理機制的角度加深對于膿毒性急性腎損傷的認識，并引入個體化治療以提高臨床治療成功率。

    現(xiàn)有的觀點認為膿毒癥導(dǎo)致急性腎損傷的因素，包括腎內(nèi)血流動力學(xué)改變、內(nèi)皮細胞功能不全、腎間質(zhì)炎癥細胞浸潤、腎小球內(nèi)微血栓和腎小管堵塞等。傳統(tǒng)的觀點認為膿毒性休克發(fā)生時，外周容量血管擴張，有效血容量降低，導(dǎo)致腎素血管緊張素系統(tǒng)激活，引起腎血管收縮，導(dǎo)致腎血流量下降，腎小球灌注壓減低，引起腎小球濾過率下降。但是新近的動物及人體實驗發(fā)現(xiàn)，膿毒性休克時，腎血管也是舒張的，腎血流增加的同時腎小球濾過率反而下降，而且隨著膿毒性休克的改善，腎血流下降的同時腎小球濾過率反而上升。這些研究的發(fā)現(xiàn)對傳統(tǒng)的觀點構(gòu)成了挑戰(zhàn)，一種可能的機制認為，在膿毒性休克時，腎血管舒張，但出球小動脈的舒張大于入球小動脈的舒張，故而在腎血流增加的同時，腎小球內(nèi)灌注壓反而是下降的，濾過率也隨之下降。對這一假說的驗證研究將為膿毒性急性腎損傷的治療提供新的可能。

    最新的研究還發(fā)現(xiàn)腎小管上皮細胞線粒體功能障礙導(dǎo)致的氧化應(yīng)激以及局部微循環(huán)障礙在膿毒癥急性腎損傷的病理過程中發(fā)揮了重要作用，開啟了這一研究領(lǐng)域的新篇章。腎臟由于其擔(dān)負維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定的工作而成為一個高能耗的器官，例如腎臟的逆流倍增機制及滲透梯度的維持需要消耗大量的ATP。膿毒癥狀態(tài)時，腎臟組織細胞，特別是小管上皮細胞的線粒體功能受到抑制，導(dǎo)致氧利用障礙，同時還可導(dǎo)致重要的能量代謝調(diào)節(jié)因子PPARγcoactivator–1α的表達下調(diào)，引起疾病進展。PPARγcoactivator–1α本身還是PAMPs受體的重要輔助因子，這提示上述變化有可能引起整個膿毒癥病理過程的改變，可能是腎臟參與膿毒癥病理生理過程的途徑。

    對于膿毒性急性腎損傷遺傳易感性的研究是進行個體化治療的重要基礎(chǔ)?，F(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)與膿毒性急性損傷相關(guān)的基因包括先天免疫受體基因、氧化應(yīng)激相關(guān)基因、血管活性調(diào)節(jié)基因、炎癥因子基因、抗炎因子基因、線粒體基因以及上述基因之間的交互作用。但是目前的基因相關(guān)性研究還沒有發(fā)現(xiàn)明確的膿毒性急性腎損傷基因。更加明確統(tǒng)一的急性腎損傷定義、新的不同種族人群的大樣本流行病學(xué)調(diào)查研究以及全基因組關(guān)聯(lián)研究（GWAS）等技術(shù)將為確定膿毒性急性腎損傷關(guān)聯(lián)基因提供可能。

    總之，通過對于膿毒性急性腎損傷病理生理機制的研究，尤其是遺傳易感性的研究，將為臨床甄別高危重癥傾向的個體，尋找更加特異有效的治療靶點，設(shè)計開展合理的前瞻性隨機對照研究，并最終引入個體化治療奠定基礎(chǔ)。