藥物治療

    雄激素

    多用于圍絕經(jīng)期治療，患者月經(jīng)量多，經(jīng)子宮內(nèi)膜病理檢查除外惡性變后，臨床上常用甲基睪丸素5 mg，1次/d或2次/d，每月用量< 250 mg，以免男性化。該治療方案沒有太多研究和文獻更新。

    米非司酮

    為孕激素受體拮抗劑，具有抗孕激素和抗糖皮質(zhì)激素的作用。米非司酮治療肌瘤適應(yīng)癥為：癥狀明顯，不愿手術(shù)的45歲以上患者，以促進其絕經(jīng)進程，抑制肌瘤生長，改善臨床癥狀；月經(jīng)量多、嚴(yán)重貧血、因服用鐵劑有不良反應(yīng)而又不愿輸血，希望通過藥物治療使血紅蛋白水平正常后再手術(shù)者；有手術(shù)高危因素或有手術(shù)禁忌證者；因患者本身某些原因希望暫時或堅決不手術(shù)者。

    米非司酮治療劑量為10~ 50 mg，1次/d。用藥后3個月可使肌瘤體積縮小30%~50%。Bagaria等為評估口服低劑量米非司酮對子宮肌瘤的治療效果進行一項隨機雙盲安慰劑對照試驗，分別采用安慰劑與10 mg米非司酮治療3個月。結(jié)果表明，治療組患者月經(jīng)期失血量顯著減少，血色素水平提高且子宮肌瘤體積縮小，但有子宮內(nèi)膜增生的不良反應(yīng)（無不典型增生）。

    米菲司酮的不良反應(yīng)為惡心、食欲減退、潮熱、性欲低下等，停藥可逆轉(zhuǎn)。米非司酮不宜長期使用，以防出現(xiàn)抗糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)。值得注意的是，米非司酮在中國藥品說明書上現(xiàn)今沒有對子宮肌瘤治療的適應(yīng)癥，故有醫(yī)療糾紛的隱患，在臨床治療上應(yīng)慎重，要與患者充分溝通得到理解后方可使用。

    促性腺激素釋放激素激動劑

    類似內(nèi)源性促性腺激素釋放激素（GnRH）人工合成劑，持續(xù)與GnRH受體結(jié)合，抑制內(nèi)源性促性腺激素分泌，使雌、孕激素生成降至“去勢”水平，從而使肌瘤縮小達到治療的目的。治療子宮肌瘤的適應(yīng)癥同米非司酮，但價格昂貴。使用GnRHa 3～6月可使瘤體縮小20%～77%，多建議應(yīng)用3個月，瘤體積一般減少35%～65%。GnRHa不良反應(yīng)主要為潮熱、陣汗等低雌激素更年期癥狀，一般出現(xiàn)在應(yīng)用GnRHa后的4~8周，4個月達高峰；長期應(yīng)用GnRHa還可致骨代謝的異常。所以對于GnRHa治療超過3個月者應(yīng)加用雌激素或雌孕激素聯(lián)合的反向添加治療，使雌激素水平維持在一個合理的窗口濃度（血清E2水平約30～45 ng/L）。反向添加治療時應(yīng)注意同時補充鈣劑。

    其他藥物治療

    包括達那唑、芳香化酶抑制劑、選擇性雌激素受體（ER）修飾劑及PR修飾劑等，應(yīng)用并不廣泛，部分尚在試驗階段。

    高強度聚焦超聲

    HIFU的基本原理

    HIFU的治療是通過聚焦方式（換能器曲面聚焦，透鏡聚焦或陣列聚焦），將超聲源發(fā)出的聲能量聚焦于人體組織內(nèi)某一點，形成一個聲強較高的聚焦區(qū)，經(jīng)過超聲波與組織細(xì)胞一定時間的相互作用，破壞聚焦區(qū)內(nèi)的組織細(xì)胞。聚焦區(qū)內(nèi)組織的溫度瞬間可達65℃~100℃，使組織出現(xiàn)凝固性壞死，繼而逐漸被機體溶解吸收或纖維化。

    HIFU的適應(yīng)癥和禁忌證

    因為HIFU尚未廣泛用于臨床并缺乏大樣本遠期隨訪結(jié)果，故目前對手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌證尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。目前比較認(rèn)同的HIFU治療子宮肌瘤適應(yīng)癥及禁忌證如下。

    HIFU的適應(yīng)癥：已完成生育，但由于某些原因不愿手術(shù)并希望保留子宮，瘤體< 10 cm的肌壁間肌瘤患者。

    HIFU的禁忌證：①有惡性腫瘤家族史；②短期內(nèi)子宮肌瘤生長迅速者；③肌瘤直徑> 10cm且有壓迫感或子宮>妊娠20周；④陰道出血嚴(yán)重；⑤超聲聚焦預(yù)定的靶區(qū)與皮膚距離<1 cm者。⑥腹部有縱行瘢痕的患者（因瘢痕可大量吸收超聲波，導(dǎo)致局部過熱甚至灼傷皮膚，影響HIFU聚焦效果。縱行切口瘢痕通常在HIFU的治療區(qū)內(nèi)，故不建議使用HIFU治療。低位腹部橫切口可避開HIFU聚焦區(qū)，故可使用HIFU治療）。

    HIFU的相對禁忌證：①體積較大的后壁肌瘤，易引起皮膚及盆腔深部周圍器官的損傷；②黏膜下肌瘤，因易引起術(shù)后月經(jīng)量增多及宮腔感染。

    HIFU的個體化選擇

    治療時聚焦超聲的功率大小應(yīng)根據(jù)患者的情況進行個體化選擇，避免治療時功率過大而發(fā)生組織損傷。建議聚焦超聲距神經(jīng)束的距離>4 cm。為減少燒傷治療區(qū)皮膚，術(shù)前要很好的備皮，術(shù)后可進行局部冷敷。術(shù)中需注意局部均勻涂抹皮睽超聲耦合劑，不要留氣泡。血尿主要是因膀胱受熱水腫所致，HIFU治療時應(yīng)盡量遠離膀胱壁，術(shù)后應(yīng)大量飲水，抗炎止血治療，3~7 d可恢復(fù)正常。，術(shù)后陰道出血及排液是由于術(shù)中損傷鄰近子宮內(nèi)膜組織或子宮內(nèi)膜下肌瘤治療后壞死脫落形成創(chuàng)面所致，故術(shù)中聚焦超聲應(yīng)定位準(zhǔn)確，必要時術(shù)后可給予對癥止血治療，禁止房事至下次月經(jīng)結(jié)束。

    子宮動脈栓塞

    UAE的基本指征

    子宮肌瘤栓塞術(shù)是近年發(fā)展的一種子宮肌瘤的微創(chuàng)治療方法。UAE治療原理為肌瘤結(jié)節(jié)對UAE后導(dǎo)致的急性缺血非常敏感，發(fā)生壞死、瘤體縮小甚至消失。同時子宮完整性因側(cè)枝循環(huán)建立而不受影響。UAE的基本指征為癥狀性子宮肌瘤不需要保留生育功能。UAE治療主要注意事項同HIFU，要警惕可能惡變的子宮肌瘤。其他禁忌證包括嚴(yán)重的造影劑過敏、腎功能不全及凝血異常。UAE對腺肌癥或合并腺肌癥者療效較差，MRI等影像學(xué)檢查可幫助診斷腺肌癥。并且由于UAE可能引起卵巢功能衰竭，術(shù)前、術(shù)后應(yīng)測定基礎(chǔ)卵泡刺激素（FSH）及雌激素水平。

    UAE的術(shù)后隨訪

    UAE成功率約為90%。，術(shù)后幾周內(nèi)月經(jīng)異?；蚣×鰤浩劝Y狀即緩解。通常肌瘤會持續(xù)萎縮，達峰時間在術(shù)后3~6個月，可測量的肌瘤萎縮有時會持續(xù)1年。術(shù)后隨訪根據(jù)臨床癥狀、超聲或MRI測量肌瘤大小。文獻報道UAE術(shù)后3個月、6個月、1年、2年的癥狀緩解率分別為90%，92%，87%和100%;術(shù)后3個月、2年的肌瘤體積縮小分別為29%和86%;多數(shù)肌瘤血供消失，子宮血運和血管阻力無影響。

    Naguib等一項子宮肌瘤的位置與治療效果的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，黏膜下肌瘤在3個月和1年時體積減小最明顯，而漿膜下肌瘤的縮小比例最不明顯。UAE治療帶蒂肌瘤也有良好結(jié)果，一項大規(guī)模單中心隊列研究報告29例確診的31枚帶蒂肌瘤患者，經(jīng)長期隨診（中位時間33個月），子宮及帶蒂肌瘤體積分別減少37%和33%，蒂直徑平均減少0.3 cm（13%），平均帶蒂肌瘤梗死范圍達87%，無并發(fā)癥出現(xiàn)。

    Ambat等將子宮肌瘤患者隨機分組進行UAE治療和腹腔鏡下子宮血管閉塞手術(shù)。6個月隨訪時發(fā)現(xiàn)，患者在月經(jīng)量減少，子宮體積及單個肌瘤體積方面沒有顯著性差異，但UAE組的患者在治療后第1天的疼痛評分遠高于腹腔鏡組（P=0.0002）。

    所以UAE術(shù)后因子宮急性缺血引起盆腔疼痛問題值得關(guān)注和處理。術(shù)后可即刻給予鎮(zhèn)痛治療，如術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛泵（PCA），非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）對術(shù)后疼痛亦十分有效。UAE術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時可能需要急診行子宮切除術(shù)，雖然較少發(fā)生，但對任何情況下不愿意切除子宮的患者都是UAE的禁忌證。

    術(shù)后妊娠問題

    術(shù)后多數(shù)患者可正常妊娠。但近期研究顯示，UAE術(shù)后較肌瘤剔除術(shù)后產(chǎn)科并發(fā)癥增多，尤其是早產(chǎn)、自然流產(chǎn)、胎盤異常及產(chǎn)后出血。因此對希望生育的患者仍建議首選肌瘤剔除手術(shù)。也可能出現(xiàn)術(shù)后閉經(jīng)、卵巢功能衰竭、術(shù)后需切除子宮及肌瘤復(fù)發(fā)等問題，目前還缺少長期療效的臨床資料。因此必須嚴(yán)格謹(jǐn)慎地開展此項治療技術(shù)，不斷總結(jié)經(jīng)驗。

    小結(jié)

    子宮肌瘤非手術(shù)治療有其適應(yīng)范圍，與手術(shù)治療互補存在，需婦產(chǎn)科同道不斷更新知識，為患者提供最好的治療。