目前的多數(shù)指南推薦，高血壓患者應(yīng)將血壓降至140/90mmHg以下來減少心血管事件。然而，卒中與心衰等部分心血管預(yù)后對(duì)收縮壓降低的敏感性高于冠脈事件等預(yù)后。收縮壓過低時(shí)部分心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)更高，導(dǎo)致高血壓患者及穩(wěn)定性冠心病患者風(fēng)險(xiǎn)和收縮壓之間的J型曲線僅適用于冠脈事件，但不能用于卒中。所以，降壓治療相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)降低可能因不同的終點(diǎn)而產(chǎn)生差異。雖然SPRINT研究發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化降壓顯著降低了基線收縮壓130~180mmHg高危（攜帶額外風(fēng)險(xiǎn)因素）患者的復(fù)合終點(diǎn)（心肌梗死、急性冠脈綜合征、卒中、心衰住院或心血管死亡）風(fēng)險(xiǎn)，但這些獲益主要是基于全因死亡和心衰風(fēng)險(xiǎn)的降低，受試者的心梗和卒中風(fēng)險(xiǎn)沒有明顯的改變。此外，若干研究對(duì)公認(rèn)血壓目標(biāo)值的合理性提出了質(zhì)疑。研究者假設(shè)，不同水平的較低血壓可能與部分預(yù)后獲益相關(guān)，但也會(huì)增加某些預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)。為此，他們對(duì)不同血壓水平對(duì)高?；颊呓Y(jié)局的影響進(jìn)行了分析。[Lancet(London,England)?2017 Apr 5]

  研究概要

  在本分析中，研究者評(píng)估了55歲以上患者的預(yù)后數(shù)據(jù)。受試者有心血管病史，70%患有高血壓；他們均來自O(shè)NTARGET和TRANSCEND試驗(yàn)，研究藥物為雷米普利、替米沙坦或聯(lián)合用藥；平均隨訪56個(gè)月。隨機(jī)化和干預(yù)的詳細(xì)描述已被公布。研究者分析了治療后平均血壓、隨機(jī)前基線血壓、隨時(shí)變動(dòng)血壓與復(fù)合預(yù)后（心血管健康、心肌梗死、卒中、心衰住院）、具體預(yù)后事件及全因死亡之間的關(guān)系。研究所用模型為Cox回歸分析、ANOVA和χ2。

  ONTARGET試驗(yàn)招募是在2001年12月1號(hào)至2008年7月31號(hào)完成，TRANSCEND試驗(yàn)招募在2001年11月1號(hào)至2004年5月30號(hào)完成，共從40個(gè)國(guó)家的733家中心招募了30937例患者。在ONTARGET試驗(yàn)中，25127例能夠耐受ACEI的患者經(jīng)導(dǎo)入期后隨機(jī)口服雷米普利10mg/天（n=8407）、替米沙坦80mg/天（n=8386）或聯(lián)合治療（n=8334）。

  在TRANSCEND試驗(yàn)中，5810例不耐受ACEI的患者隨機(jī)口服替米沙坦80mg/天（n=2903）或安慰劑（n=2907）治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與基線收縮壓120~140mmHg相比，基線收縮壓≥140mmHg跟全部預(yù)后發(fā)生率增加有關(guān)；相反，與舒張壓≥70mmHg相比，基線舒張壓≤70mmHg與大多數(shù)預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)最高有關(guān)。

  在4052例治療后收縮壓≤120mmHg的患者中，復(fù)合心血管預(yù)后（HR 1.14,95%CI 1.03–1.26）、心血管死亡（1.29,1.12–1.49）和全因死亡（1.28,1.15–1.42）的風(fēng)險(xiǎn)較治療后收縮壓120~140mmHg者（全部預(yù)后HR為1，n=16099）增加。研究者沒有觀察到心肌梗死、卒中或心衰住院的損害或獲益。與基線收縮壓或隨時(shí)變化收縮壓相比，治療后的平均收縮壓可以更準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)患者結(jié)局，且130mmHg時(shí)風(fēng)險(xiǎn)最低，110~120mmHg時(shí)復(fù)合終點(diǎn)、心血管死亡及全因死亡（除去卒中）風(fēng)險(xiǎn)增加。與治療期間舒張壓70~80mmHg相比，平均舒張壓≤70mmHg（n=5352）與復(fù)合終點(diǎn)（HR 1.31,95%CI 1.20–1.42）、心肌梗死（1.55,1.33–1.80）、心衰住院（1.59,1.36–1.86）和全因死亡（1.16,1.06–1.28）風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。預(yù)治療及治療后平均舒張壓75mmHg跟最低風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。

  結(jié)果解讀

  研究者總結(jié)道，治療期間平均收縮壓≤120mmHg跟心梗和卒中以外的心血管預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。收縮壓≤70mmHg時(shí)也有同樣的規(guī)律，而且心梗及心衰住院風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。治療后極低的血壓水平跟若干心血管病的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。這些數(shù)據(jù)提示，治療所能實(shí)現(xiàn)的最低血壓值并不一定是高?；颊叩淖罴涯繕?biāo)值，當(dāng)然研究無法排除部分反向因果關(guān)系效應(yīng)。