導(dǎo)讀

  2月22日，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委和國(guó)家中醫(yī)藥管理局共同印發(fā)的《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》在國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委網(wǎng)站上發(fā)布，今年4月1日起開始施行。

  原衛(wèi)計(jì)委于2010年發(fā)布了《電子病歷基本規(guī)范（試行）》（以下簡(jiǎn)稱《基本規(guī)范》）。《基本規(guī)范》的制訂和落實(shí)對(duì)加強(qiáng)當(dāng)時(shí)我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷管理，規(guī)范電子病歷臨床使用，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)起到了積極作用。

  國(guó)家規(guī)范電子病歷

  隨著電子病歷應(yīng)用的不斷推進(jìn)，《基本規(guī)范》的部分規(guī)定已不適應(yīng)新形勢(shì)下電子病歷的管理要求。為此，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委會(huì)同國(guó)家中醫(yī)藥管理局組織專家對(duì)《基本規(guī)范》進(jìn)行了修訂，并征求全國(guó)各省（區(qū)、市）意見，進(jìn)一步修改完善，形成《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》。

  《基本規(guī)范》主要修訂內(nèi)容包括：

  一是明確了電子病歷系統(tǒng)和電子病歷的概念，對(duì)電子病歷信息系統(tǒng)技術(shù)管理和電子病歷質(zhì)量管理提出具體要求；

  《規(guī)范》要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用電子病歷應(yīng)當(dāng)具備電子病歷的安全管理體系和安全保障機(jī)制；并應(yīng)具備對(duì)電子病歷創(chuàng)建、修改、歸檔等操作的追溯能力。根據(jù)《規(guī)范》，醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識(shí)登錄電子病歷系統(tǒng)完成書寫、審閱、修改等操作并予以確認(rèn)后，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員姓名及完成時(shí)間。

  電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員書寫、審閱、修改的權(quán)限和時(shí)限。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，應(yīng)當(dāng)由具有本醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)資格的上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予確認(rèn)。電子病歷歸檔后，原則上不得修改。具備條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以對(duì)知情同意書、植入材料條形碼等非電子化的資料進(jìn)行數(shù)字化采集后納入電子病歷系統(tǒng)管理，原件另行妥善保存。

  二是明確電子病歷使用的術(shù)語、編碼、模板和數(shù)據(jù)應(yīng)符合相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的要求，以利用促進(jìn)電子病歷信息有效共享；

  三是關(guān)于電子病歷的有關(guān)要求與電子簽名法相銜接；

  有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)可以使用電子簽名進(jìn)行身份認(rèn)證，可靠的電子簽名與手寫簽名或蓋章具有同等的法律效力?！?規(guī)范》所稱的電子簽名，是指《電子簽名法》第二條規(guī)定的數(shù)據(jù)電文中以電子形式所含、所附用于識(shí)別簽名人身份并表明簽名人認(rèn)可其中內(nèi)容的數(shù)據(jù)?！翱煽康碾娮雍灻笔侵阜稀峨娮雍灻ā返谑龡l有關(guān)條件的電子簽名。

  四是明確封存電子病歷**件的具體技術(shù)條件及要求。

  依法需要封存電子病歷時(shí)，封存的電子病歷**件可以是電子版；也可以對(duì)打印的紙質(zhì)版進(jìn)行復(fù)印，并加蓋病案管理章后進(jìn)行封存。封存的電子病歷**件，應(yīng)當(dāng)儲(chǔ)存于***可靠的存儲(chǔ)介質(zhì)，并由醫(yī)患雙方或雙方代理人共同簽封；可在原系統(tǒng)內(nèi)讀取，但不可修改； 操作痕跡、操作時(shí)間、操作***應(yīng)當(dāng)可查詢、可追溯。