隨著中國(guó)醫(yī)改的深化，尤其是分級(jí)診療措施的推進(jìn)，大醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)中的角色正在發(fā)生著深刻的改變。大醫(yī)院不僅不能再進(jìn)行大規(guī)模的無序擴(kuò)張，而且在未來還將進(jìn)行更多的整合，從而為提供一體化的服務(wù)做好準(zhǔn)備。但是，分診的措施有時(shí)并未收到限制并削弱大醫(yī)院巨無霸角色的作用，反而在某些地區(qū)在某種程度上仍然是強(qiáng)化了大醫(yī)院在整個(gè)體系中的主導(dǎo)地位。要來理解這一點(diǎn)，先來看一下近日在美國(guó)有關(guān)ACO的爭(zhēng)論。

    所謂ACO是“責(zé)任醫(yī)療組織”（Accountable Care Organization）的簡(jiǎn)稱，責(zé)任醫(yī)療組織的主要使命是將各個(gè)層級(jí)的醫(yī)院和醫(yī)生，這包括?？漆t(yī)生、家庭醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生、以及其他醫(yī)護(hù)人員結(jié)合在一起，進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)的協(xié)同從而提高醫(yī)療質(zhì)量和病人的療效最終達(dá)到控費(fèi)目標(biāo)的集成醫(yī)療組織。

    在近日的JAMA（The Journal of the American Medical Association）上刊載了兩篇爭(zhēng)鋒相對(duì)的文章。第一篇文章由麻省總醫(yī)院的住院醫(yī)師和達(dá)特茅斯衛(wèi)生政策主任撰寫，在指出不足和缺陷的同時(shí)，更強(qiáng)調(diào)ACO的價(jià)值和未來如何加強(qiáng)，而第二篇文章則由杜克大學(xué)的兩名研究人員撰寫，指出了ACO理念自身的缺陷，不應(yīng)該推動(dòng)以大醫(yī)院為主導(dǎo)的ACO改革，因?yàn)锳CO的核心理念是讓病人減少生病的可能和降低對(duì)治療的需求，而這是與大醫(yī)院的生存之道完全違背的。

    不過雙方有一點(diǎn)是共通的，那就是以大醫(yī)院為主導(dǎo)的ACO確實(shí)并未帶來實(shí)際的效果。在第一篇文章中，作者指出，含有大醫(yī)院的ACO實(shí)際控費(fèi)效果很弱，以基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)的ACO比含有醫(yī)院的ACO要取得明顯的控費(fèi)效果。而在第二篇文章中，作者強(qiáng)調(diào)了ACO強(qiáng)化了大醫(yī)院原有的優(yōu)勢(shì)，特別是在某些區(qū)域市場(chǎng)，大醫(yī)院開始大量收購(gòu)和整合***執(zhí)業(yè)的小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這導(dǎo)致部分地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)的壟斷。根據(jù)作者的測(cè)算，壟斷型的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)要比競(jìng)爭(zhēng)型的市場(chǎng)價(jià)格高出15.3%.

    ACO的爭(zhēng)議主要集中在療效和控費(fèi)的效果上，但對(duì)于大醫(yī)院在ACO的角色扮演上，爭(zhēng)議卻又非常一致。這一現(xiàn)象表明，醫(yī)院在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)的改革中將面臨更大的壓力和挑戰(zhàn)。反對(duì)ACO的一方尤其對(duì)于醫(yī)院借助ACO趁勢(shì)擴(kuò)大自身的做法做了較多的分析，以此來凸顯ACO目前發(fā)展的困境。

    分級(jí)診療在中國(guó)正著力推進(jìn)，但和美國(guó)在推進(jìn)ACO的時(shí)候遇到了相同的挑戰(zhàn)，即一部分醫(yī)院通過新政策進(jìn)一步的獲得了擴(kuò)張，與政策設(shè)定的目標(biāo)背道而馳。

    中國(guó)大醫(yī)院在分診政策上的擴(kuò)張主要是通過托管來進(jìn)行，大醫(yī)院在托管的過程中并不是從控費(fèi)來出發(fā)，而是從自身業(yè)務(wù)的擴(kuò)張出發(fā)，從原先被動(dòng)吸納病人改為主動(dòng)吸收。而且在部分地區(qū)，這種托管模式還直接與醫(yī)保合作，限定病人只能進(jìn)入指定大醫(yī)院就診，否則醫(yī)保不予報(bào)銷。這就等于直接搶奪病人，從而極其明確的將基層設(shè)定為大醫(yī)院獲取病人的直接入口，也完成了大醫(yī)院真正的跑馬圈地。在托管模式下，分流成為了大醫(yī)院的擴(kuò)張工具，通過和醫(yī)保的結(jié)合強(qiáng)力劃分地盤，將病人牢牢的控制在自己手里。

    無論是美國(guó)的ACO還是中國(guó)的分診，都是在面臨一個(gè)日益老齡化的醫(yī)療費(fèi)用急劇升高壓力下進(jìn)行的醫(yī)療服務(wù)改革，其核心出發(fā)點(diǎn)是控費(fèi)并為民眾提供一個(gè)更為可及和高效的醫(yī)療服務(wù)體系。但在推行過程中都產(chǎn)生了意想不到的后果，如何去應(yīng)對(duì)新出現(xiàn)的挑戰(zhàn)并調(diào)整相關(guān)策略將是考量整個(gè)醫(yī)改能否進(jìn)一步收獲實(shí)效的關(guān)鍵。要化解目前的挑戰(zhàn)并同時(shí)將政策效果體現(xiàn)出來，就需要設(shè)定相應(yīng)的激勵(lì)和支付改革政策，平衡可能出現(xiàn)的負(fù)反饋和給予市場(chǎng)更多的正向指引。