寫(xiě)入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、查房記錄、出院記錄構(gòu)成了很多醫(yī)生的日常；早交班、向上級(jí)匯報(bào)病例、主任查房時(shí)匯報(bào)病例，成了上級(jí)醫(yī)生觀察下級(jí)醫(yī)生能力的重要窗口；同事之間病例交流、討論、網(wǎng)上求助、分享病例一方面有其樂(lè)趣，另一方面也促進(jìn)成長(zhǎng)。

    所有這些都需要一個(gè)重要能力：提煉關(guān)鍵信息的能力。最不可取的是，又懶得動(dòng)手又懶得動(dòng)腦，大量信息缺失；好一些的是，羅列大量信息，雖然有時(shí)讓人頭昏腦脹，但至少還是能淘出些有用信息來(lái)，沒(méi)有功勞總有苦勞吧；最好的是，恰如其分的精簡(jiǎn)，經(jīng)過(guò)思考，去粗取精，把關(guān)鍵信息呈現(xiàn)出來(lái)，就像想吃飯時(shí)招呼一聲就有人喂到嘴邊是最爽的。

    下面分別說(shuō)說(shuō)文書(shū)和網(wǎng)上交流中處理病例信息的一些個(gè)人想法吧，重點(diǎn)在于提煉最關(guān)鍵的信息，提高質(zhì)量的同時(shí)盡量減少工作量。

    先說(shuō)寫(xiě)病歷吧

    總是會(huì)聽(tīng)到有人報(bào)怨繁重的文書(shū)寫(xiě)作浪費(fèi)了大量的時(shí)間，耽誤了對(duì)病情的觀察與分析，影響了看書(shū)學(xué)習(xí)的時(shí)間。但在工作量和病人質(zhì)量無(wú)法改變的前提下，我們能不能在提高文書(shū)質(zhì)量的同時(shí)減少一些工作量呢？時(shí)間久了，也可以成為病例總結(jié)高手而非機(jī)械的應(yīng)付工作僅僅變成普通的記錄員。

    以前手寫(xiě)病歷時(shí)代，大家為了少寫(xiě)幾個(gè)字，還有動(dòng)力去思考一下，精簡(jiǎn)精簡(jiǎn)。如今電子病歷大行其道，雖然我對(duì)電子病歷減少工作量絕對(duì)擁抱，但現(xiàn)實(shí)中也滋生了很多住院醫(yī)師思想上的懶惰，經(jīng)常入院記錄、首次病程記錄、出院記錄這幾大記錄的現(xiàn)病史和既往史的部分高度統(tǒng)一、一字不差，費(fèi)紙又費(fèi)墨。這三者的作用是不一樣的，怎么可以一個(gè)粘貼了事？

    入院記錄重點(diǎn)在于詳盡的記錄疾病的發(fā)展過(guò)程，病史可以詳細(xì)一些，陽(yáng)性癥狀全面，重要的陰性癥狀要點(diǎn)到，普通內(nèi)科查體、神經(jīng)?？撇轶w完整。雖然說(shuō)不同的上級(jí)醫(yī)生風(fēng)格不一樣，有人強(qiáng)調(diào)不少于多少行（還有次兩個(gè)醫(yī)生打賭，一方說(shuō)保證連續(xù)幾個(gè)病歷現(xiàn)病史拖滿第一頁(yè)，居然還真贏了也沒(méi)得上級(jí)什么批評(píng)）；有人要求該精精，該繁繁。不管怎樣，入院記錄太簡(jiǎn)單總是不對(duì)的。

    到了首程，其實(shí)是很看功力的環(huán)節(jié)。比如同樣是一個(gè)延髓梗死Wallenberg綜合征的患者，初學(xué)者可能對(duì)體征的把握還沒(méi)有那么得心應(yīng)手，千篇一律的把內(nèi)容豐富的現(xiàn)病史和既往史、高級(jí)皮層功能、顱神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、反射、自主神經(jīng)系統(tǒng)查體詳細(xì)列一遍，難免讓人眼花繚亂。經(jīng)過(guò)提煉，完全可以把不相干的病史、體征兩句并做一句簡(jiǎn)要帶過(guò)，讓人一看就把病灶定位到延髓背外側(cè)，定性成腦血管病。早交班、向上級(jí)匯報(bào)病例同理。

    我們科，主任們往往每過(guò)一段時(shí)間，來(lái)了一批新的住院醫(yī)師，早交班耐心聽(tīng)?zhēng)滋煸敱M無(wú)比的豪華版新病人匯報(bào)（豪華就罷了，更不可取的是還照著念！?。。?，就忍不住強(qiáng)調(diào)下要精簡(jiǎn)精簡(jiǎn)再精簡(jiǎn)（當(dāng)然早交班，注意事項(xiàng)也是重點(diǎn)內(nèi)容）。

    說(shuō)句題外話：醫(yī)生的成長(zhǎng)是階段性的

    住院醫(yī)師的時(shí)候，就老老實(shí)實(shí)的體會(huì)問(wèn)病史技巧、掌握查體流程，全面是第一位的，如果這個(gè)時(shí)候就偷懶，有些病史環(huán)節(jié)總是問(wèn)不到、有些查體技巧沒(méi)有掌握，那之后的職業(yè)生涯這就是永恒的弱點(diǎn)。這個(gè)時(shí)候看別人的病歷，可能更多的是模仿與學(xué)習(xí)，如果身邊有幾個(gè)病歷寫(xiě)的好的，自是很好的榜樣，模仿下來(lái)走個(gè)捷徑；如果點(diǎn)兒背，所處環(huán)境不好，只能自己體會(huì)與提高了，寫(xiě)病例這個(gè)環(huán)節(jié)在網(wǎng)上學(xué)習(xí)還真有點(diǎn)難度。

    這個(gè)階段，交班什么的啰嗦一點(diǎn)，其實(shí)是可以忍受的，留存精華的前提下大幅精簡(jiǎn)，需要很強(qiáng)的內(nèi)功，哪里是一兩個(gè)月就簡(jiǎn)單get到的技能。

    等完成住院醫(yī)師培訓(xùn)，問(wèn)病史、查體有了一定的底子，也差不多該準(zhǔn)備考規(guī)培考試（北京地區(qū)叫一階段）了，是騾子是馬要拉出來(lái)遛遛了。監(jiān)考老師的眼睛是雪亮的，臨床思辨環(huán)節(jié)病史總結(jié)好壞，第一印象一下子就不一樣了，當(dāng)然影響后面的總分了。

    等年資再長(zhǎng)，就要負(fù)責(zé)門診、急診、會(huì)診工作。這時(shí)候，門診、急診、會(huì)診記錄對(duì)提煉核心信息的能力要求又比首程高許多，畢竟字?jǐn)?shù)更有限了。然后，再指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師，評(píng)判別人的病歷。自己如果功力不夠，看到下級(jí)醫(yī)生精練的病歷，是否也會(huì)汗顏呢？我做住院總的時(shí)候，醫(yī)務(wù)處要求每月查二十份病例，有時(shí)就會(huì)有后生可畏的感覺(jué)。

    需要重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的是，年齡、性別、病程往往是首次病程記錄里面最最靠前的關(guān)鍵內(nèi)容，但大家似乎寫(xiě)的太多麻木了，交流病例時(shí)最容易忘記提的也是這三個(gè)信息。另外治療經(jīng)過(guò)也是容易忽視的點(diǎn)。

    下面來(lái)個(gè)實(shí)例

    關(guān)于非醫(yī)務(wù)人員、非神經(jīng)內(nèi)科?？迫藛T在微信里咨詢的例子就不舉了，經(jīng)常慘不忍睹。這里說(shuō)個(gè)神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)生提的問(wèn)題（絕非個(gè)例，類似的情況在微信群里其實(shí)很常見(jiàn)）。

    老師們有份病歷指導(dǎo)下：重癥肌無(wú)力患者，本次發(fā)病主因：左眼瞼下垂，左眼球運(yùn)動(dòng)向內(nèi)不能，視野無(wú)缺損，瞳孔散大5mm.查顱腦核磁見(jiàn)下圖，肌電圖見(jiàn)圖！其余均正常?？紤]：動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，老師們指導(dǎo)下是啥原因所致。和額顳部病灶有關(guān)系嗎？謝謝

    看到這段話，你腦海中會(huì)浮現(xiàn)一個(gè)什么樣的病人呢？年齡、性別未知，重癥肌無(wú)力哪一型不解，治療經(jīng)過(guò)如何沒(méi)有，新舊癥狀無(wú)法區(qū)分，只有一種模模糊糊的無(wú)定形感，讓人如何能夠給出建議。

    如果重癥肌無(wú)力是新診斷的，就要考慮很可能用一元論解釋，懷疑提問(wèn)者給出的重癥肌無(wú)力診斷（因?yàn)橹匕Y肌無(wú)力很少累及眼內(nèi)?。诽釂?wèn)者為什么診斷的重癥肌無(wú)力，之前到底有怎樣的癥狀、體征？繪出疾病的全貌來(lái)。

    如果重癥肌無(wú)力是三五年前由典型的癥狀、體征、輔助檢查明確診斷，目前病情穩(wěn)定，突然出現(xiàn)新發(fā)的左側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹癥狀，那這個(gè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹就要單獨(dú)考慮。確定動(dòng)眼神經(jīng)麻痹這個(gè)大方向后，下一步的鑒別診斷還有那么多，而且患者有沒(méi)有用免疫抑制劑也是需要警惕的因素。

    希望大家在臨床上和同事交流、向上級(jí)匯報(bào)病例時(shí)，在網(wǎng)上求助時(shí)，先花半分鐘在腦海里過(guò)一下，哪些信息是重要的，哪些是沒(méi)多大價(jià)值的。判斷下自己準(zhǔn)備呈現(xiàn)的內(nèi)容，在一個(gè)事先不知情的人看來(lái)是什么印象，再把經(jīng)過(guò)思考的信息傳遞出去。避免你這邊發(fā)個(gè)病例，那邊問(wèn)一句，你補(bǔ)一個(gè)信息，然后方向一變，又問(wèn)句，又補(bǔ)個(gè)信息，一來(lái)一回，十幾分鐘光倒騰病史、查體、輔助檢查了，對(duì)彼此都是時(shí)間的浪費(fèi)。

    近些年，有個(gè)一萬(wàn)小時(shí)定律很流行

    大意是一個(gè)人，在一個(gè)領(lǐng)域默默的投入一萬(wàn)個(gè)小時(shí)的時(shí)間，就可以成為這一領(lǐng)域的專家。但真的有這么簡(jiǎn)單嗎？事實(shí)上，這一萬(wàn)小時(shí)，需要不斷挑戰(zhàn)舒適區(qū)，時(shí)時(shí)有思考與提高。否則，機(jī)械的重復(fù)兩萬(wàn)個(gè)小時(shí)，或許都沒(méi)有人家用心練習(xí)五千個(gè)小時(shí)進(jìn)步來(lái)得快。

    這就像管病人，很可能小A和小B都在大醫(yī)院，閱病人很多。但小A每寫(xiě)一個(gè)病歷就思考思考，強(qiáng)化下大腦的病例分析環(huán)路；小B每寫(xiě)一個(gè)病歷就念叨，趕快寫(xiě)完下班happy,強(qiáng)化下大腦機(jī)械記錄環(huán)路。小A每次考試，就把知識(shí)系統(tǒng)的整理一次，小B每次考試，就像應(yīng)試教育痛苦的填鴨一樣，考過(guò)即焚。時(shí)間久了，兩人呈現(xiàn)病例、分析病例的水平差距越來(lái)越大。

    比較中外醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，雖然中國(guó)人口數(shù)量大，有的醫(yī)生見(jiàn)多識(shí)廣，一星期看的病人頂外國(guó)同行一年的數(shù)量，但我們很多工作都在簡(jiǎn)單的重復(fù)，總結(jié)不夠。有時(shí)候我們也會(huì)說(shuō)，xxxx類疾病即使是在國(guó)外，也有20%診斷不出來(lái)，于是我們可以心安理得的下個(gè)xxxx綜合征，xxxx不除外，就把病人放回家了。

    國(guó)外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，卻會(huì)追蹤、研究，隔一段時(shí)間就發(fā)現(xiàn)個(gè)新的抗體，確定個(gè)新的致病基因，再不濟(jì)實(shí)在找不到病因，也定個(gè)綜合征。比如近些年比較火的CLIPPERS,怎么人家提出這個(gè)疾病之前，咱們就不能首先發(fā)現(xiàn)呢，一定要老外先提出來(lái)，我們?cè)俑吒吲d興的說(shuō)我們報(bào)道了中國(guó)第一例xxx.什么時(shí)候我們也能報(bào)道世界首例xxxx病呢？

    與君共勉！

    PS 引用的微信咨詢純屬巧合，對(duì)事不對(duì)人，給當(dāng)事人帶來(lái)的不適，還請(qǐng)見(jiàn)諒。只是我正在想舉哪個(gè)例子時(shí)，這段話及時(shí)出現(xiàn)而已。完全不是針對(duì)誰(shuí)。

    PPS 面對(duì)臨床上常出現(xiàn)的要么寫(xiě)病歷一大堆，沒(méi)有重點(diǎn)；要么向上級(jí)報(bào)病歷時(shí)忘了年齡、性別的，這兩個(gè)極端其實(shí)有可能源自同一個(gè)機(jī)制：對(duì)病例沒(méi)有進(jìn)行深入的思考與分析。因?yàn)樗伎歼^(guò)后，重點(diǎn)自然凸顯，年齡性別自然不會(huì)漏。