在被長期扭曲的中國醫(yī)療服務市場上，基層醫(yī)療的角色始終不被病人認可。其中的原因既有體制和管理的問題，但最核心的依舊是值得信賴的基層醫(yī)生匱乏。作為醫(yī)療服務的守門人，基層全科醫(yī)生發(fā)揮著最基礎的保障作用，也承擔著對普通疾病的治療和健康管理的功能。但是，中國醫(yī)療服務體系從早期的教育開始即過早的強調專科教育，這導致整個醫(yī)生群體的價值導向都是以進入具有優(yōu)質專科資源的三甲大醫(yī)院為目標，而且在職稱、收入和社會地位等方面，基層醫(yī)生都難以與三甲醫(yī)生抗衡。

 

    在這一核心人才價值取向下，很難有自認為優(yōu)秀的醫(yī)生會加入或留在基層。因此，要推動分級診療的發(fā)展，其實核心是如何推動醫(yī)生進入基層來提供服務。但在目前的體制下，醫(yī)生如果要在體制內下沉是很難辦到的。表面看來，多點執(zhí)業(yè)是一個不錯的方法，但這一方法只是將醫(yī)生進行平移，并沒有創(chuàng)造更多的價值。而且醫(yī)生來了就走，無法在社區(qū)扎根。這從根本上來說還是用以診療為核心的傳統(tǒng)模式來解決問題，而不是從整體性的健康管理來考慮，并不符合未來的市場發(fā)展趨勢。

    而且，三甲的?？漆t(yī)生不適合為了一些小病和慢病去基層問診，這本質上來說還是一種資源的浪費。而對于疑難雜癥和重癥，本身就應該是病人到三甲來就診，畢竟那里有著更好的設備和診療環(huán)境。因此，有一種論點以為，自由執(zhí)業(yè)或能***醫(yī)生下沉的難題，真正讓醫(yī)生走出體制，進入廣闊的基礎醫(yī)療市場。

    醫(yī)生的自由執(zhí)業(yè)確實能打破當前的體制，使得部分有經(jīng)營能力的醫(yī)生進入基礎醫(yī)療領域，從而為分級診療尋找突破口。但是，自由執(zhí)業(yè)依然是一個治標不治本的手段。即使自由執(zhí)業(yè)了，大部分醫(yī)生還是會留在大醫(yī)院，即使沒有編制，大醫(yī)院所代表的支撐、收入和地位仍是基礎醫(yī)療所無法比擬的。

    在現(xiàn)有市場環(huán)境下，自由執(zhí)業(yè)面臨著幾個較大的挑戰(zhàn)。首先，合格醫(yī)生的匱乏無法通過自由執(zhí)業(yè)來解決。中國總體存在醫(yī)生供給不足的問題，而合格醫(yī)生供給更是大問題。第一，長期以來，中國并不把醫(yī)生培訓作為一個嚴格的精英式教育來進行，仍然沿襲了中華人民共和國成立初的速成思維，大量制造本科以下學歷醫(yī)生。至今為止，中國的醫(yī)生本科以上學歷擁有者連40%都未達到。作為一種高度技藝型的職業(yè)，醫(yī)生的嚴格教育和長期的實踐學習是必不可少的。沒有經(jīng)過長期的教育和培訓的過程，這樣的醫(yī)生很難讓病人有信任感。盡管現(xiàn)在的教育已經(jīng)做了很大的改變，但合格醫(yī)生的培養(yǎng)是一個長期的過程，并不能在短期內就一蹴而就。

    第二，醫(yī)生個人的價值追求也制約了自由執(zhí)業(yè)的效果。大部分醫(yī)生都是優(yōu)秀的技術人才，而不是管理人才。在整個市場還不能為其提供一個良好的運營服務體系的前提下，他們自由執(zhí)業(yè)的能力是嚴重不足的。而且，從各國的經(jīng)驗來看，最優(yōu)秀的專科醫(yī)生就是在大醫(yī)院工作的，主要解決疑難雜癥和重癥，讓他們來解決小病和慢病不僅是資源的浪費，也是完全違背他們個人內在價值取向的。

    第三，現(xiàn)行的醫(yī)生評價體系制約了醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)。只要職稱評定等考核還屬于醫(yī)生管理制度的一部分，大部分醫(yī)生就不會選擇離開三甲去自由執(zhí)業(yè)?，F(xiàn)有的職稱評定決定了醫(yī)生的收入和升遷等，即使允許自由執(zhí)業(yè)，醫(yī)生為了這類考核也會選擇留在大醫(yī)院，因為只有這樣才能對自己更為有利。

    其次，現(xiàn)有醫(yī)療體系的支付標準和服務規(guī)范匱乏?，F(xiàn)有的體制內醫(yī)療支付標準并沒有考慮醫(yī)生的職業(yè)教育、付出的勞動代價和要提供這一服務所需的進一步培訓所付出的成本。而在體制外的醫(yī)療服務機構，總體的服務收費更多的是按照市場承受力來確定，而不是通過一個客觀的標準來制定。在沒有真正客觀的服務標準下，醫(yī)生如果自由執(zhí)業(yè)仍走醫(yī)保的老路，還是只能通過產(chǎn)品來獲利，這對需要自創(chuàng)品牌的醫(yī)生來說是非常不利的，無法建立起值得信賴的形象。而隨意叫價也無法真正說服用戶，只能面向高端人群，市場始終無法擴大。

    最后，支付方式制約了醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)。由于中國實施以醫(yī)保為主的廣覆蓋、低水平的支付模式，在人為壓低的***下，醫(yī)院和醫(yī)生主要通過產(chǎn)品來獲得收入。且不論對于自由執(zhí)業(yè)的醫(yī)生獲取醫(yī)保資格的難度，單就依靠醫(yī)保來發(fā)展的模式就無法真正獲得發(fā)展，不得不回到依靠產(chǎn)品來獲利。這就回到與公立醫(yī)院同一水平線的競爭，過去20年民營醫(yī)院之所以無法壯大，這是因為與公立醫(yī)院在用同一種模式競爭。而依靠商保目前只能走高端路線，中低端還很難獲得發(fā)展。因此，目前發(fā)展良好的走出體制的醫(yī)生創(chuàng)業(yè)項目都是在公立醫(yī)院也是以自費為主的科目，比如眼科和齒科等。而廣闊的基礎醫(yī)療服務市場是以全科為核心的，這需要改變支付制度才能獲得發(fā)展。

    從總體上來看，醫(yī)生的自由執(zhí)業(yè)并不是想象中那么簡單的可以包治百病的良方，而是可以牽一發(fā)而動全身的關系全局的措施。只有中國整體醫(yī)療體系的變革獲得了實質性的推動，自由執(zhí)業(yè)作為一項重要的舉措才能發(fā)揮巨大的作用，否則將只是欲速則不達。