北京大學(xué)第一醫(yī)院老年內(nèi)科 劉梅林  北京市第二醫(yī)院心腦血管科 陳亞紅

    老年人是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的高危人群，是他汀類藥物治療的適宜人群。而出于對(duì)老年人應(yīng)用他汀類藥物是否獲益及安全性的擔(dān)憂，老年人他汀類藥物的應(yīng)用嚴(yán)重不足。2015年第5期《中華內(nèi)科雜志》發(fā)表了《血脂異常老年人使用他汀類藥物中國(guó)專家共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱“共識(shí)”）。本版共識(shí)是在2010年發(fā)表的《血脂異常老年人使用他汀類藥物中國(guó)專家共識(shí)》的基礎(chǔ)上，結(jié)合近年血脂異常治療的進(jìn)展，綜合眾多老年心腦血管疾病專家的建議更新而成的，本文就該共識(shí)推出的背景及要點(diǎn)進(jìn)行解讀。

    一、“共識(shí)”推出的背景

    近年血脂異常治療領(lǐng)域更新了多部指南。2013年國(guó)際動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)（IAS）發(fā)布的“全球血脂異常診治建議”推薦對(duì)<80歲人群進(jìn)行長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)管理，提出依據(jù)ASCVD的一級(jí)或二級(jí)預(yù)防達(dá)到不同的調(diào)脂目標(biāo)值。2013年美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（ACC/AHA）降脂治療指南推薦他汀類藥物用于ASCVD一級(jí)預(yù)防、心功能尚好和非透析患者的二級(jí)預(yù)防，推薦年齡>75歲的ASCVD老年患者使用中等強(qiáng)度[使低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降低30%——40%]他汀類藥物治療。2014年美國(guó)國(guó)家脂質(zhì)協(xié)會(huì)（NLA）發(fā)布的“血脂異常管理建議”推薦生活方式干預(yù)對(duì)血脂異常患者預(yù)防ASCVD至關(guān)重要，治療強(qiáng)度應(yīng)根據(jù)患者發(fā)生ASCVD事件的絕對(duì)危險(xiǎn)進(jìn)行調(diào)整。2014年英國(guó)國(guó)家優(yōu)化衛(wèi)生與保健研究所（NICE）新版血脂管理指南推薦根據(jù)患者危險(xiǎn)分層進(jìn)行不同強(qiáng)度的他汀類藥物治療。2014年“中國(guó)膽固醇教育計(jì)劃血脂異常防止專家建議”推薦根據(jù)患者的具體情況確定個(gè)體化的他汀類藥物用藥劑量，仍以LDL-C為治療靶點(diǎn)。因缺乏老年人群他汀類藥物治療的大規(guī)模臨床試驗(yàn)證據(jù)，各指南缺乏對(duì)老年人應(yīng)用他汀類藥物的細(xì)化措施。

    二、“共識(shí)”的要點(diǎn)

    “共識(shí)”指出，我國(guó)人群血脂水平隨年齡增長(zhǎng)而升高，與西方人群不同，我國(guó)老年人的血脂水平以輕中度升高為主。為此，我國(guó)老年人的降脂治療不能照搬國(guó)外的血脂治療指南。

    “共識(shí)”分別對(duì)老年人血脂異常的特點(diǎn)、他汀類藥物在老年人中應(yīng)用的臨床證據(jù)、老年人血脂異常的治療及監(jiān)測(cè)、老年人應(yīng)用他汀類藥物的安全性等方面進(jìn)行闡述，并對(duì)老年人使用他汀類藥物提出建議及注意事項(xiàng)。

    1.血脂異常老年人應(yīng)用他汀類藥物治療明確獲益“共識(shí)”匯集了多項(xiàng)老年人心腦血管疾病一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的臨床研究或薈萃分析，臨床證據(jù)表明，血脂異常老年人應(yīng)用他汀類藥物降低心腦血管事件發(fā)生率及病死率。

    2.老年人應(yīng)用他汀類藥物治療安全性良好

    大量臨床研究證實(shí)，老年人應(yīng)用常規(guī)劑量他汀類藥物安全性良好。

    肝酶異常是他汀類藥物最常見的不良反應(yīng)，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）升高>3倍正常上限的發(fā)生率為0.5%——2.0%,多發(fā)生在開始用藥后的3個(gè)月內(nèi)。

    他汀類藥物治療誘發(fā)橫紋肌溶解的風(fēng)險(xiǎn)為0.04%——0.20%,相關(guān)肌肉癥狀的發(fā)生率為1.5%——3.0%,其中老年人為0.8%——13.2%.老年、瘦弱女性、肝腎功能異常、多種疾病并存、多種藥物合用、圍手術(shù)期患者容易發(fā)生他汀類藥物相關(guān)的肌病。大劑量他汀類藥物增加肝酶、肌酶異常及其他不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

    他汀類藥物對(duì)腎功能無(wú)不良影響，使慢性腎臟?。–KD）患者獲益，降低CKD1——5期非透析患者的心血管事件及死亡風(fēng)險(xiǎn)，但是相對(duì)獲益隨著腎功能下降而降低；對(duì)于透析（5D期）患者尚缺乏獲益證據(jù)。不同他汀類藥物對(duì)CKD患者腎功能的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。老年人使用他汀類藥物應(yīng)同時(shí)認(rèn)真評(píng)估腎功能（如血肌酐、腎小球?yàn)V過(guò)率），并關(guān)注腎功能變化，及時(shí)調(diào)整藥物劑量和種類。

    他汀類藥物可增加新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)并可升高血糖，糖耐量異常者更容易發(fā)生他汀類藥物相關(guān)的糖尿病。糖尿病風(fēng)險(xiǎn)與大劑量他汀類藥物的使用與年齡相關(guān)。他汀類藥物治療使心血管病高?；颊呙黠@獲益，而新增糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)低于其心血管獲益。

    他汀類藥物對(duì)認(rèn)知功能的影響存在爭(zhēng)議，盡管2012年美國(guó)食品與藥品監(jiān)督管理局（FDA）對(duì)他汀類藥物可引起認(rèn)知功能障礙發(fā)出了警示，近期的薈萃分析未發(fā)現(xiàn)他汀類藥物對(duì)認(rèn)知功能的影響。如患者在他汀類藥物治療過(guò)程中出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，應(yīng)評(píng)估是否為他汀類藥物的不良反應(yīng)，必要時(shí)停藥觀察。

    值得注意的是，老年人常合并多種疾病并聯(lián)合多種藥物治療，應(yīng)用他汀類藥物時(shí)需注意藥物之間相互作用的影響，并密切監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)。

    3.老年人血脂異常治療的目標(biāo)

    “共識(shí)”提出，使用他汀類藥物治療前應(yīng)認(rèn)真評(píng)估老年人ASCVD危險(xiǎn)因素，充分權(quán)衡他汀類藥物治療的獲益/風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)個(gè)體特點(diǎn)確定他汀類藥物治療的目標(biāo)、種類和劑量。調(diào)脂治療目標(biāo)見表1.
 

    4.老年人血脂異常治療的監(jiān)測(cè)

    使用他汀類藥物的老年患者應(yīng)監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，觀察有無(wú)肌痛、肌肉壓痛、肌無(wú)力、乏力和消化道癥狀等。在服藥前、服藥后4周復(fù)查血脂、肝酶、肌酶及腎功能；3——6個(gè)月未達(dá)標(biāo)者，應(yīng)調(diào)整他汀類藥物劑量或種類，達(dá)標(biāo)后每6——12個(gè)月復(fù)查。

    5.老年人使用他汀類藥物的建議和注意事項(xiàng)

    鼓勵(lì)所有血脂異常的老年患者進(jìn)行生活方式治療，不提倡老年人過(guò)分嚴(yán)格控制飲食和過(guò)快減輕體質(zhì)量。應(yīng)根據(jù)老年人個(gè)體特點(diǎn)選擇調(diào)脂藥物，如無(wú)特殊原因或禁忌證，應(yīng)鼓勵(lì)具有多種ASCVD危險(xiǎn)因素的老年人使用他汀類藥物。對(duì)于不能耐受他汀類藥物的老年患者，可考慮：（1）更換另一種藥代動(dòng)力學(xué)特征不同的他汀類藥物；（2）減少他汀類藥物的劑量；（3）隔日用藥。

    老年ASCVD患者使用他汀類藥物應(yīng)從小或中等劑量開始，以后根據(jù)他汀類藥物療效調(diào)整劑量，以減少不良反應(yīng)。對(duì)于急性冠狀動(dòng)脈綜合征等極高?；颊?，可使用中等劑量他汀類藥物，盡快使血脂達(dá)標(biāo)。對(duì)具有多種心血管疾病危險(xiǎn)的老年人，可考慮使用小劑量他汀類藥物進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。

    老年人的生理變化導(dǎo)致肝腎功能減退，并經(jīng)常使用多種藥物，因此要重視藥物間的相互作用。應(yīng)盡量選擇使用在肝內(nèi)或體內(nèi)不同代謝途徑的藥物。年齡不應(yīng)成為高齡老年人（≥80歲）使用他汀類藥物的障礙，應(yīng)根據(jù)心血管疾病的危險(xiǎn)分層，結(jié)合生理年齡、肝腎功能、伴隨疾病、合并用藥、預(yù)期壽命等，充分權(quán)衡調(diào)脂治療的利弊，積極、穩(wěn)妥地選擇調(diào)脂藥物。

    使用他汀類藥物使血脂達(dá)標(biāo)后，應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥，可根據(jù)血脂水平調(diào)整劑量甚至更換不同的他汀類藥物，如無(wú)特殊原因不應(yīng)停藥。

    三、“共識(shí)”的亮點(diǎn)

    （1）聚焦老年人群，根據(jù)老年人血脂異常、肝腎功能、代謝、藥物相互作用等特點(diǎn)，為老年人血脂管理提出具體建議。

    （2）基于老年人使用他汀類藥物治療的臨床證據(jù)，強(qiáng)調(diào)他汀類藥物是一類安全、有效、能改善老年患者預(yù)后的治療藥物。

    （3）對(duì)老年人使用他汀類藥物的治療目標(biāo)、注意事項(xiàng)、藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)和處理提出建議。

    來(lái)源：中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào)2015年6月12日第30卷第11期