美國心臟學會/美國卒中學會（AHA/ASA）6月18日在《卒中》（STROKE）雜志發(fā)表了《未破裂顱內動脈瘤患者管理指南》（以下簡稱指南）。

    指南編寫組系統(tǒng)回顧了1977年1月至2014年6月的文獻，在基于證據(jù)情況下，對未破裂顱內動脈瘤（UIA）患者的自然病史、流行病學、危險因素、篩查診斷、影像學以及外科和血管內治療的轉歸等方面提出了一系列建議。詳細內容如下：

    一、動脈瘤進展、增長和破裂的危險因素

    1、吸煙可能增加UIA形成風險，因此UIA患者應使UIA患者知曉關于戒煙的重要性。（I類推薦，B級證據(jù)）2、在顱內動脈瘤（IA）的生長和破裂方面，高血壓可能起到了作用，因此，UIA患者應監(jiān)測血壓并進行高血壓治療。（I類推薦，B級證據(jù)）3、動脈瘤的增長可能增加破裂風險，因此，應定期對接受保守治療的UIA患者進行影像學檢查和隨訪。（I類推薦，B級證據(jù)）二、臨床表現(xiàn)

    1、應對動脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血（aSAH）患者同時存在的UIA進行仔細的評估。（I類推薦，B級證據(jù)）2、早期治療通常適用于出現(xiàn)UIA引起腦神經(jīng)**患者。（I類推薦，C級證據(jù)）3、常規(guī)治療UIA以預防缺血性腦血管疾病的有效性尚不確定（IIb類推薦，C級證據(jù)）三、診斷/影像學檢查

    1、如果正考慮對患者實施外科或血管內治療，與非侵入性影像學檢查相比，數(shù)字減影血管造影術（DSA）有助于識別和評估腦動脈瘤。（IIa類推薦，B級證據(jù)）2、在對治療后的動脈瘤患者進行隨訪方面，DSA是合理且是最敏感的。（IIa類推薦，C級證據(jù)）3、CT血管造影術（CTA）和磁共振血管造影（MRA）有助于檢測和隨訪UIA.（I類推薦，B級證據(jù)）4、MRA可作為隨訪治療后動脈瘤患者的替代性檢查方法，當決定進行治療時，必要時可進行DSA檢查。（IIa類推薦，C級證據(jù)）5、對盤繞迂曲的動脈瘤（尤其是那些寬頸或圓頂直徑或殘留填充物的動脈瘤）患者，應進行隨訪評估（I類推薦，B級證據(jù)）；隨訪時間和持續(xù)時間尚不確定，對這方面還需進行進一步探討。

    6、缺乏復發(fā)高危特征的UIA血管內治療后進行監(jiān)督性影像學檢查的重要性尚不清楚，但監(jiān)督性影像學檢查很可能需要做。（IIa類推薦，C級證據(jù)）四、篩查

    1、≥2位家庭成員患有IA或SAH的患者，應進行動脈瘤CTA或MRA的篩查。在這種家庭中，預測動脈瘤發(fā)生的特別高危風險因素包括高血壓病史、吸煙和女性。（I類推薦，B級證據(jù)）2、有常染色體顯性多囊性腎病病史的患者，尤其是有IA家族史，應進行ATA或MRA篩查（I類推薦，B級證據(jù)）；對合并主動脈縮窄的患者和原始侏儒癥的患者進行CTA或MRA檢查是合理的（IIa類推薦，B級證據(jù)）。

    五、病史

    1、aSAH病史或是造成繼發(fā)于不均一小型未破裂動脈瘤遠期出血風險升高的***風險因素。（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）2、若患者在隨訪期間被觀察到動脈瘤擴大，只要不存在治療禁忌的共存病，均應進行治療。（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）3、若UIA患者存在破裂顱內動脈瘤家族史，應給予此類患者治療，即使患者病灶小于自發(fā)性破裂顱內動脈瘤。（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）六、外科干預

    1、在考慮選擇外科夾閉治療作為治療方式時，應注意多種因素，包括患者年齡、動脈瘤大小及位置。（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）2、考慮到動脈瘤閉合與不完全閉合存在不同的出血風險及病灶擴大風險，推薦外科干預后行影像學檢查，以確定動脈瘤閉合情況。（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）3、考慮到術后動脈瘤復發(fā)及新生動脈瘤風險，推薦外科干預后長期隨訪，這對于首次治療動脈瘤未完全閉合的患者尤為重要。（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）4、推薦在手術量較多的醫(yī)療中心（每年>20例）進行UIA外科介入治療。（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）5、在UIA手術過程中，可考慮使用專業(yè)術中設備或技術，以避免血管損傷或殘余動脈瘤。（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）七、血管內治療指南要點

    1、腔內血流導向型治療（Endoluminal flow diversion）代表了一類新興治療方式，可考慮在特定患者實施（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。治療未破裂腦動脈瘤的新技術好包括液體栓塞劑，亦可考慮在特定患者實施（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。但這些新技術的長期預后情況不明，因此，在試驗證實新技術安全性及療效改善前，推薦嚴格按照FDA指示選擇治療方式（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

    2、涂層線圈治療并不優(yōu)于裸線圈治療。（Ⅲ類推薦，A級證據(jù)）3、推薦在手術量較多的醫(yī)療中心進行UIA血管內治療。（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）4、在血管內治療知情同意的過程中應明確告知輻射照射手術風險。（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）八、外科夾閉與線圈栓塞的療效對比

    1、對于考慮接受治療的UIA患者，外科夾閉是一項有效的治療方式。（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）2、對于考慮接受治療的特定UIA患者，線圈栓塞是一項有效的治療方式。（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）3、若未破裂腦動脈瘤患者預接受治療，應詳盡告知患者作為替代方案的血管內手術及顯微手術的風險與獲益。（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）4、在特定患者群體，線圈栓塞與手術死亡率及發(fā)病率均低于外科夾閉，但總體復發(fā)率較高。（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）九、動脈瘤患者的隨訪

    1、對于接受非侵入性治療的UIA患者（未接受外科及血管內介入治療），推薦MRA或CTA影像學隨訪。尚不清楚隨訪的最佳持續(xù)時間及間隔時間。（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）2、對于接受非侵入性治療的UIA患者（未接受外科及血管內介入治療），可考慮于首次疾病發(fā)作后6至12個月進行第一次隨訪，后續(xù)隨訪可每年或每隔一年。（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）3、對于接受非侵入性治療且不存在MRI禁忌證的UIA患者，推薦長期隨訪優(yōu)先采用渡越時間型（TOF）MRA,而不是CTA.（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）指南要點總結

    1、制定未破裂顱內動脈瘤（UIA）最優(yōu)治療方案時應考慮多種因素，包括動脈瘤病變大小、位置及其他形態(tài)學特征；通過連續(xù)影像學檢查記錄的病灶變化；患者年齡；是否有動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aSAH）病史；腦動脈瘤家族史情況；是否存在多發(fā)性動脈瘤；是否存在并發(fā)的病理學改變，如動靜脈型血管畸形、可能導致出血風險升高的腦部或遺傳性病變等。（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）

   2、若未破裂腦動脈瘤患者預接受治療，應詳盡告知患者作為替代方案的血管內手術及顯微手術的風險與受益，從而防止UIA、預防出血。（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）

   3、在手術量較少的醫(yī)療中心，UIA治療效果欠佳，推薦在手術量較多的醫(yī)療中心進行UIA治療。（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）

   4、多國及國際合作的回顧性、前瞻性研究證實，顯微外科夾閉結扎可更長效的控制動脈瘤再生，但在手術患病率及死亡率、住院時間、治療費用方面，線圈栓塞優(yōu)于顯微外科夾結扎，因此對于特定UIA患者，可考慮選擇血管內手術替代外科夾治療，特別適用于存在基底頂端病變或老年的高危患者群體。（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）

   5、與UIA治療風險相關因素包括老年、并存病、動脈瘤大小及位置。因此，對于老年患者或疑似并存病的無癥狀且出血風險較低（病變大小、位置、形態(tài)學特征、家族史及其他因素均可影響出血風險）的UIA患者，觀察病情進展是合理的選擇。（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）

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