導語：3月14日-15日，2015中外中樞神經(jīng)峰會在北京舉行。以精神科醫(yī)生為主的數(shù)百名中外中樞神經(jīng)（CNS）領(lǐng)域?qū)＜引R聚一堂，就CNS領(lǐng)域的熱點問題進行了深入探討。14日下午，四川大學華西醫(yī)院楊彥春教授帶來題為《強迫癥最新研究進展》的報告，受到同行的熱烈歡迎。

    一、強迫癥神經(jīng)生物學研究進展

    我們簡單地從幾個重點方面探討強迫癥。強迫癥又被認為是精神科的癌癥，一般觀點認為強迫癥較難治療，我想這個帽子會被慢慢摘掉。強迫癥沒有那么嚴重，其治愈率會逐漸提高。

    1.強迫癥與焦慮障礙

    病人為什么患強迫癥呢？在《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》第5版（DSM-5）中，強迫癥從焦慮障礙中分離出來，因強迫癥與焦慮有很大的不同，不僅在癥狀學、病理心理學以及治療方面，還有預(yù)后和帶來的功能殘疾等都與一般的驚恐或廣泛性焦慮有很大不同。從發(fā)病因素來看，很難講哪些發(fā)病危險因素可以直接導致強迫癥，而危險因素里面我們首先談到的是遺傳因素。

    2.強迫癥的遺傳因素

    強迫癥狀受遺傳和環(huán)境因素的共同影響，而遺傳因素對強迫癥的影響占40%,是一個重要影響因素。強迫障礙可發(fā)生在兒童青少年時期，青春期以后和成年早期（19至22歲）是強迫癥發(fā)病的高峰年齡。遺傳對強迫癥的影響比較突出。

    強迫癥的精神病理中，從神經(jīng)生物學角度涉及功能環(huán)路的異常。功能環(huán)路在最近的神經(jīng)影像學研究中也被反復(fù)證實，這其中涉及到皮質(zhì)-紋狀體-丘腦-皮層環(huán)路。遺傳學方面，或可解釋強迫癥為何會發(fā)病這么早；跡象癥候?qū)W方面，強迫癥存在強迫觀念、恐懼、疑病、怕臟等。

    有幾種強迫癥發(fā)病與否是與遺傳有關(guān)的，一種是發(fā)生在兒童青少年中伴有抽動，Tourette syndrome（抽動穢語綜合征），伴有抽動（tic）的強迫癥；另一種為早發(fā)的強迫癥（16歲以前），發(fā)病越早越是與遺傳因素關(guān)系比較密切，越是與神經(jīng)發(fā)育因素有關(guān)。

    神經(jīng)影像學研究分析發(fā)現(xiàn)，強迫癥患者大腦中的確存在一個我們看不見、但實際存在的異常功能環(huán)路。家屬常認為患者的病是自己想出來的，對于這類家屬，我們怎樣才能讓其了解，患者的腦內(nèi)確實存在一個環(huán)路，而且此環(huán)路真的會失去控制，很自動地聯(lián)想？此時更體現(xiàn)出心理治療中健康教育的重要性，病人的治療動機非常重要。

    遺傳會影響神經(jīng)發(fā)育。若將神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的發(fā)育比喻為修高速公路，那么修路的速度和網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建會影響處理交通的速度。所以遺傳是決定我們胚胎期、圍產(chǎn)期、兒童青少年時期神經(jīng)發(fā)育和分化過程中“硬件”系統(tǒng)的建設(shè)質(zhì)量和信息交流是否良好。如果是有障礙的，后天環(huán)境因素與心理社會因素再一觸發(fā)，“道路”就會出現(xiàn)“超載”;一旦信息過載，處理不下來，久而就會出現(xiàn)神經(jīng)功能的失調(diào)，從而出現(xiàn)強迫癥狀。

    3.環(huán)境因素與強迫癥的關(guān)系

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    圍產(chǎn)期負性事件，比如慢性缺氧、母親的軀體疾病、早期腦損傷及其他高危因素，使大腦在早期受到影響。神經(jīng)發(fā)育問題與許多精神疾病有關(guān)，包括精神分裂癥及一些其他的精神疾病，雙相障礙有時也可成為危險因素。所以圍產(chǎn)期負性事件對心理健康是一個早期的潛在暴露因素。

    那么強迫癥到底是心理疾病還是腦部疾病呢？應(yīng)激是一個很重要的打擊因素。心內(nèi)沖突的原型和心理沖突的變形的概念提到，神經(jīng)癥與強迫癥就是原來心理沖突時間長了，對原來心理創(chuàng)傷事件的負反饋發(fā)生變形。實際上，他解釋了一種轉(zhuǎn)化過程，但是轉(zhuǎn)化的機制來自神經(jīng)信息學，也即應(yīng)激導致障礙，環(huán)路超負荷，最終導致障礙患者信息整合的功能失調(diào)，出現(xiàn)強迫癥狀。

    神經(jīng)性炎癥也需要我們的注意。兒童青少年中的一種強迫，是變形菌感染引起的自身免疫性疾病。變形菌感染產(chǎn)生一種自身抗體，這種抗體作用于機體或組織（比如皮層下丘腦）中，使患者出現(xiàn)一些強迫癥狀。

    環(huán)境因素與強迫癥的關(guān)系，就是易感因素加上環(huán)境因素相互作用，誘導出現(xiàn)強迫癥。

    4.神經(jīng)認知網(wǎng)絡(luò)的研究

    瑞典Christer Allgulander教授提到，焦慮障礙的疾病負擔在所有精神疾病中位列第四。強迫癥的疾病負擔也很大，治療時間長，藥物治療同時還要接受心理治療。神經(jīng)認知網(wǎng)絡(luò)研究對解釋強迫癥提出了挑戰(zhàn)，科學家所看到的、研究的問題與臨床醫(yī)生所看到的問題還有很大的差距?？茖W家看到易感基因、腦部結(jié)構(gòu)、某些腦區(qū)被激活、某些被抑制；我們醫(yī)生看到的是各種各樣的強迫癥亞型，是什么因素導致，它們又是怎樣轉(zhuǎn)變過來的，這就涉及神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的問題。所以我們的大腦是一個非常精密、高效、快速處理的“計算機”,也就是我們大腦功能網(wǎng)絡(luò)的作用。

    現(xiàn)在的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)研究，將大腦網(wǎng)絡(luò)分為三個部分：任務(wù)網(wǎng)絡(luò)、靜息態(tài)網(wǎng)絡(luò)、默認網(wǎng)絡(luò)。所謂任務(wù)網(wǎng)絡(luò)，我們在從事一項工作或目標時，只要你的意識參與，需要高度的注意力，就是我們的任務(wù)網(wǎng)絡(luò)在工作。而三種網(wǎng)絡(luò)間存在競爭關(guān)系，任務(wù)網(wǎng)絡(luò)活躍時，其他的就處于比較安靜的狀態(tài)。所以強迫癥是涉及大腦網(wǎng)絡(luò)之間的、腦整合功能的異常。可見，強迫癥是一種神經(jīng)認知障礙。精神科與大醫(yī)學脫節(jié)，就因我們無法說清機制。

    神經(jīng)認知是我們大腦處理信息的能力，哪些區(qū)域該關(guān)閉，哪些區(qū)域該激活，我們該形成怎樣的決策？強迫癥是各個認知網(wǎng)絡(luò)加工之間出現(xiàn)整合障礙，即認知網(wǎng)絡(luò)之間的加工出現(xiàn)了沖突而無法整合，形成一個統(tǒng)一的指令。此時，病人往往感覺好像有兩個意識在活動。如果病人描述的不是很準確，而醫(yī)生理解的不到位，經(jīng)常會被認為是精神分裂癥。有些患者將此比喻為心魔（與意識活動對抗的控制力量，不受控制的行動意向）。

    實際上默認網(wǎng)絡(luò)就是我們下意識的活動。平時當我們有任務(wù)時，該網(wǎng)絡(luò)處于抑制狀態(tài)；當我們的抑制狀態(tài)解除后，默認網(wǎng)絡(luò)就變得活躍起來。

    強迫癥的認知網(wǎng)絡(luò)異常主要表現(xiàn)為：任務(wù)網(wǎng)絡(luò)超載，默認網(wǎng)絡(luò)代償性激活；網(wǎng)絡(luò)的整合障礙，多點競爭性激活；任務(wù)網(wǎng)絡(luò)神經(jīng)元信息加工效能下降。

    強迫癥會有明顯的知覺障礙發(fā)生。因此，強迫的焦慮與激越的焦慮有很大不同。強迫的焦慮，焦慮點具有明顯的節(jié)點，比如血、病菌。它激活的是一連串的相關(guān)網(wǎng)絡(luò)。另一個不同點就是患者一定要通過某種行為才能緩解，比如清洗、擺放、檢查；患者通過強迫行為才能緩解焦慮。但這種行為使得焦慮被強化，也就是行為治療中的負性強化。當一種行為能夠減輕痛苦時，這種行為會被強化。

    5. 神經(jīng)認知網(wǎng)絡(luò)之間的競爭

    優(yōu)勢網(wǎng)絡(luò)是使用強度最大、頻率最高的功能網(wǎng)絡(luò)。但當我們出現(xiàn)某種功能減退時，會出現(xiàn)效率下降、能量下降、速度減慢，所以整合性受到很大影響。任務(wù)網(wǎng)絡(luò)的作用是目標任務(wù)的信息加工。而默認網(wǎng)絡(luò)可支持目標任務(wù)的完成，暫時抑制，能量向任務(wù)網(wǎng)絡(luò)導向，保障任務(wù)目標的實現(xiàn)。當完成任務(wù)時，無關(guān)信息會被抑制。

    強迫癥患者最大的問題是不能停止目標任務(wù)，而無關(guān)信息又不能被抑制，反復(fù)地侵入到大腦中。所以現(xiàn)代神經(jīng)認知加工提出兩個概念，一個是興奮性的認知加工：即激活個體的注意力，讓個體專注執(zhí)行力、決定力；這是很重要的認知功能。另外就是抑制性的認知加工：即個體能夠不受干擾；抑制性功能是一種很重要的神經(jīng)認知功能。因為兒童的抑制性認知加工不成熟，而青春期抑制性認知加工發(fā)育也比較晚，因此兒童沒有成人那么靜得下來。所以抑制性認知加工是很重要的一種功能。強迫癥患者功能受損后，患者無法排除干擾，不能夠抑制與當前任務(wù)無關(guān)的其他事情。

    目前來看，強迫癥會表現(xiàn)出一定認知過度的問題。強迫癥患者往往表現(xiàn)出一種比較僵化、固執(zhí)的人格，堅信自己的認識是正確的，不太靈活，不太容易轉(zhuǎn)化。所以很多強迫癥比較難治并不是由于病難治，而是由于患者的人格很固執(zhí)，甚至帶有一定的偏執(zhí)。

    強迫癥的認知功能與多巴胺、5-HT與谷氨酸能均有關(guān)。多巴胺功能與我們的高級認知功能有關(guān)。我們的注意力、記憶力、執(zhí)行功能、決策力都與多巴胺功能關(guān)系密切。5-HT系統(tǒng)和我們的抗干擾能力、專注力、堅持性、意志力有關(guān)，所以強迫癥病人會出現(xiàn)意志力減退，因此強迫癥是一種認知障礙，同時也認為是種意志障礙。意志心理有其生理機制，具有神經(jīng)認知基礎(chǔ)。意志力需要我們的高級認知功能。

    二、基于神經(jīng)認知網(wǎng)絡(luò)：強迫癥最新臨床研究

    1. 舍曲林的作用

    SSRIs作為一線藥物，它的獨特之處在于對多巴胺的作用。而多巴胺最重要的作用就是提高注意力與抗疲勞能力。很多病人在強迫癥治療過程當中逐漸恢復(fù)工作、學習生活，可見其認知功能的強化。中等劑量的舍曲林就可以有多巴胺能力的激活，此為高級認知功能的神經(jīng)生物學基礎(chǔ)，所以該藥可以調(diào)高注意力與學習能力?，F(xiàn)在證明，該藥在兒童青少年中的安全性與耐受性也較好。舍曲林和氯丙咪嗪，可作為兒童或青少年強迫癥患者長期治療的首選藥物，所以我認為該藥還是比較安全的。

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    一項以人群為基礎(chǔ)調(diào)查**居民強迫癥的患病率、發(fā)病率以及共病情況的研究，研究數(shù)據(jù)來自**衛(wèi)生研究所數(shù)據(jù)庫，樣本為2000-2008年間接受門診或住院治療的強迫癥患者，診斷標準為ICD-9-CM,研究結(jié)果如上圖所示。因調(diào)查對象為已經(jīng)就診的病人，所以強迫癥的發(fā)病率與患病率均比較低。實際上強迫癥從出現(xiàn)癥狀到第一次就醫(yī)，平均經(jīng)歷5——7年時間；所以該病是一種隱匿的疾病。

    2.共病情況

    強迫癥有單純的強迫癥，也有共病焦慮、抑郁、雙相障礙、甚至精神分裂癥的。某些患者出現(xiàn)強迫癥以后，會伴有典型的精神分裂癥癥狀，但該類情況比例不高。強迫癥的第一大共病為抑郁癥。這不僅因為在神經(jīng)生物學上與5-HT遞質(zhì)有關(guān)系，同時還因為強迫癥病人的生活質(zhì)量、心理社會因素、生活滿意度也明顯偏低。所以強迫癥可以共病原發(fā)性抑郁，也可以繼發(fā)于強迫癥治療過程中，伴隨繼發(fā)抑郁。

    3.治療進展

    檢索1966年-2011年1月間發(fā)表的關(guān)于對兒童青少年強迫癥治療的英文文獻，并進行系統(tǒng)比較，發(fā)現(xiàn)25篇文獻符合入選標準。文獻當中使用的抗強迫藥物是舍曲林和氯丙咪嗪，兩者被認為可作為兒童及青少年強迫障礙長期治療的首選藥物。當然氯丙咪嗪現(xiàn)在還不作為首選藥物，被認為存在藥物副作用風險。所以對于兒童及青少年，舍曲林是安全性及耐受性都比較好的首選藥物?，F(xiàn)在氟伏沙明也被批準了兒童及青少年強迫癥的適應(yīng)癥。

    三、強迫癥相關(guān)權(quán)威指南更新

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    兒童青少年強迫癥若不及時治療，會嚴重影響患者隨后的學業(yè)、就業(yè)、婚姻等。APA強迫障礙治療實踐指南2013更新版推薦SSRIs或者氯丙咪嗪為治療強迫障礙的一線用藥。藥物選擇首先應(yīng)基于診斷。典型強迫癥很好診斷，但強迫癥診斷應(yīng)注意與精神分裂癥區(qū)分，注意發(fā)病的過程與發(fā)病前的情況。另外，還應(yīng)根據(jù)癥狀嚴重程度與共病的情況來選擇抗強迫藥物。

    安全性方面，強迫癥藥物治療劑量要比抗抑郁、焦慮的劑量大。但也不是絕對的，視個體對藥物的反應(yīng)差異而定，而個體差異與遺傳因素有關(guān)。舍曲林一般為100——200 mg/d,若是比較嚴重的患者，或病程比較長的話，可選擇200 mg.即使200 mg劑量被認為在18歲以下兒童青少年中也基本上是安全的。其他的如帕羅西汀、氟伏沙明、氟西汀也均為中至大劑量對強迫癥的持續(xù)改善有效。強迫癥治療中，藥物療效的出現(xiàn)比治療抑郁癥更慢一些。如果抑郁癥使用藥物2——4周可起效的話，強迫癥可能需要4——6周。所以前期治療更多的強調(diào)健康教育，提高藥物依從性，才能保障病人的改善。

    2011年8月FDA藥物安全委員會指出，由于西酞普蘭可能會引起有臨床意義的QTc延長，F(xiàn)DA沒有批準西酞普蘭、艾司西酞普蘭用于治療強迫癥。對于大于60歲的患者，西酞普蘭的最大推薦劑量是20mg/d.所以西酞普蘭、艾司西酞普蘭對焦慮抑郁是有適應(yīng)癥的，但對強迫癥目前沒有明確的適應(yīng)癥。所以在臨床應(yīng)用當中，考慮安全性，還是應(yīng)將有適應(yīng)癥的作為首選藥物。

    SSRI類藥物中，舍曲林是對體重影響最小的，帕羅西汀引起體重增加的可能性最大。

    《2014 加拿大臨床實踐指南——焦慮障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙與強迫癥的管理》中推薦用于治療強迫癥的藥物有舍曲林、氟西汀、艾司西酞普蘭、氟伏沙明、帕羅西汀。指南中艾司西酞普蘭也被作為一線治療藥物。FDA未將艾司西酞普蘭作為一線藥物。臨床實踐中，我們根據(jù)病人的情況、年齡、嚴重程度等來選擇適當?shù)乃幬镞M行治療。劑量滴定的過程要注意早期的副作用，特別是前兩周非常重要。

    被納入2014加拿大指南的一線藥物中，舍曲林是研究數(shù)據(jù)最多的藥物之一，舍曲林與氟西汀是被研究數(shù)量最多的兩種。治療當中醫(yī)生更強調(diào)療效與安全性。因此，我們需要基于臨床和循證的研究數(shù)據(jù)，指導我們的臨床治療。在強迫癥治療當中，有時會使用抗精神病藥物，我們對于合并使用抗精神病藥物比較慎重，但有指定適應(yīng)癥時是可以考慮的；但聯(lián)合用藥時，要考慮藥物副作用，不能隨便選擇。