腎損害在評(píng)估心衰患者預(yù)后方面具有十分重要的作用，研究顯示，與腎功能正常的心衰患者相比，腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）降低的心衰患者死亡風(fēng)險(xiǎn)率顯著升高，是前者的兩倍，而且無(wú)論何種原因引發(fā)的 eGFR 降低均與患者死亡率升高相關(guān)，增幅達(dá) 60% 至 80%.

    因此，越來(lái)越多的臨床醫(yī)生開(kāi)始關(guān)注心衰患者的腎功能情況，但是如何鑒別診斷真正的心衰過(guò)程中的腎損傷尚需進(jìn)一步討論。

    一、心衰腎功能定義問(wèn)題多

    1.“腎功能惡化”不統(tǒng)一

    盡管多數(shù)心血管臨床研究將這種 eGFR 降低現(xiàn)象稱(chēng)為“腎功能惡化”（WRF），但是這些研究采取的 WRF 定義規(guī)則五花八門(mén)。各個(gè)研究關(guān)注的腎功能標(biāo)記物不統(tǒng)一，包括血肌酐、胱抑素 C、eGFR 等，而且在“指標(biāo)變化達(dá)到何種程度算是 WRF”這個(gè)問(wèn)題上，各研究也無(wú)法“達(dá)成共識(shí)”.

    2.“急性腎損傷”亂象

    近年來(lái)，心血管疾病研究者從腎臟領(lǐng)域的研究引進(jìn)了“急性腎損傷”（AKI）這個(gè)概念，并在 AKI 定義中提到了患者血肌酐升高（或 eGFR 降低）。事實(shí)上，AKI 這個(gè)概念在許多心衰研究中被誤用。

    更麻煩的是，不同指南提供了不同的 AKI 診斷標(biāo)準(zhǔn)，這些指南分別是 RIFLE、 AKIN 及 KDIGO.多種標(biāo)準(zhǔn)往往導(dǎo)致臨床醫(yī)生在評(píng)估心衰患者腎功能時(shí)感到無(wú)所適從。

    3. 臨床醫(yī)生低估了“心腎綜合征”復(fù)雜性

    無(wú)論心衰中患者基線(xiàn)腎功能受損還是其腎功能進(jìn)行性惡化，臨床都統(tǒng)稱(chēng)為“心腎綜合征”,而我們并沒(méi)有足夠的證據(jù)支持兩者確實(shí)存在病理生理學(xué)因果關(guān)系，或者說(shuō)臨床醫(yī)生低估了“心腎綜合征”病理上的復(fù)雜性。

    事實(shí)上，不僅僅是心衰本身的充血等病理現(xiàn)象會(huì)影響患者腎功能，其服用的腎素 - 血管緊張素 - 醛固酮系統(tǒng)抑制劑等藥物也會(huì)影響腎臟的自調(diào)作用，導(dǎo)致 GFR 降低。一些并存疾病也會(huì)影響患者腎功能，例如長(zhǎng)期動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓及糖尿病均會(huì)導(dǎo)致病情復(fù)雜化。

    因此，心腎綜合征這個(gè)概念遠(yuǎn)比我們想象的復(fù)雜，我們不能僅僅通過(guò)簡(jiǎn)單評(píng)估某個(gè)或某幾個(gè)指標(biāo)就武斷的給出結(jié)論（下文詳述）。

    二、血肌酐“以偏概全”現(xiàn)象

    每個(gè)腎臟學(xué)會(huì)指南都將 AKI 分為三期，即 RIFLE 倡議的 “危險(xiǎn)”、“損傷”及“衰竭”三個(gè)病情嚴(yán)重程度分級(jí)，AKIN 及 KDIGO 也給出了類(lèi)似的 3 期分級(jí)。

    與 WRF 的定義相似，AKI 的病情分級(jí)以患者血肌酐為標(biāo)準(zhǔn)，即血肌酐水平越高，其 AKI 嚴(yán)重程度越高。但是應(yīng)用到心衰研究領(lǐng)域時(shí)，我們不能僅依靠血肌酐判斷患者病情，還應(yīng)考慮其他腎功能相關(guān)的重要因素。

    1. 慢性心衰的血肌酐時(shí)間悖論

    各個(gè)指南對(duì)于血肌酐監(jiān)測(cè)時(shí)間窗都有具體的要求，如 AKIN 指南強(qiáng)調(diào)患者 48 小時(shí)內(nèi)血肌酐的變化，RIFLE 指南要求 1 至 7 天內(nèi)血肌酐變化且變化后肌酐水平維持時(shí)間超過(guò) 24 小時(shí)。而且指南要求除了血肌酐之外，臨床醫(yī)生還要關(guān)注患者尿量情況。

    在慢性心衰研究中，我們一般不會(huì)在這么短的時(shí)間內(nèi)重復(fù)檢測(cè)患者的血肌酐水平，因此，我們很難說(shuō)掌握心衰過(guò)程中確切的 AKI 發(fā)病率。雖然慢性心衰的長(zhǎng)期病程容易使患者罹患 WRF,但是必須強(qiáng)調(diào)的是 WRF 往往出現(xiàn)于血肌酐升高之后的一段時(shí)間，這意味著心衰其他方面的惡化或是 WRF 的關(guān)鍵因素。

    2. 被夸大的急性心衰血肌酐

    在急性心衰方面，血肌酐短期變化或許更有意義。但是，極少有急性心衰的研究關(guān)注患者尿量的具體變化以及尿量與患者 eGFR、血肌酐的相關(guān)性。退一步來(lái)看，即使研究者關(guān)注了患者尿量變化，心衰利尿藥物治療也會(huì)降低這一指標(biāo)的可信性。

    因此，對(duì)于急性心衰，即使患者符合最為常用的 WRF 定義標(biāo)準(zhǔn)（血肌酐≥26.5μmol/L），這也僅僅意味患者處于 AKI“危險(xiǎn)”期。而且只有在患者缺乏有效心衰治療或緩解充血癥狀的情況下，這種 WRF 才與患者死亡率升高相關(guān)。而急性心衰患者罹患 2 或 3 期 AKI 的情況較罕見(jiàn)。

    三、心衰中的“假性腎損傷”

    那么，對(duì)于心衰中的腎功能損傷定義，我們心臟病學(xué)臨床醫(yī)生該何去何從呢？

    首先，對(duì)于急性失代償心衰患者，如果治療成功，那么我們發(fā)現(xiàn)其血肌酐升高時(shí)不應(yīng)武斷的將其診斷為 AKI 或 WRF.雖然與腎臟病學(xué)的終點(diǎn)事件相同，但是心衰患者的腎功能損傷往往是由于間接因素導(dǎo)致的，因此，不能僅通過(guò)一個(gè)簡(jiǎn)單的血肌酐指標(biāo)來(lái)確定心衰患者的腎功能情況。

    1.“有益的”血肌酐升高

    在臨床治療中，心衰患者充血癥狀緩解常伴隨著血液濃稠度升高，與患者良性預(yù)后相關(guān)。雖然具體幅度不清楚，但是這種血管內(nèi)血容積降低會(huì)導(dǎo)致血肌酐相對(duì)升高。

    有研究指出慢性心衰患者服用服用的腎素 - 血管緊張素 - 醛固酮系統(tǒng)抑制劑造成的血肌酐升高與良好預(yù)后相關(guān)。對(duì)于急性心衰患者而言，伴隨其癥狀及體重情況改善而出現(xiàn)的血肌酐升高與其不良預(yù)后無(wú)相關(guān)性。

    2. 假性 AKI

    引入假性 AKI 這一概念或許可以更好的解釋心衰治療過(guò)程中出現(xiàn)的疑似腎損傷現(xiàn)象，所謂的假性 AKI 指的是心衰患者在其癥狀改善過(guò)程中出現(xiàn)的血肌酐升高，而其腎功能并未受損。

    具體來(lái)說(shuō)，臨床醫(yī)生需要結(jié)合心衰患者的具體臨床表現(xiàn)，輔以腎功能標(biāo)志物檢測(cè)，確診患者是 AKI,還是假性 AKI.換言之，心衰患者的腎功能不僅僅取決于其血肌酐水平，更受到其心衰疾病背景的影響，而且后者的作用更為重要。

    例如，Valente 博士等人進(jìn)行的一項(xiàng)研究顯示，給予心衰患者利尿藥物治療后，WRF 發(fā)生率最高的兩個(gè)組分別是藥物反應(yīng)最好與最差的兩個(gè)組。應(yīng)用新觀(guān)點(diǎn)，我們不難判斷雖然兩組患者血肌酐均升高，但是利尿藥反應(yīng)最好的小組無(wú)疑是假性 AKI,而最差組才是真正的 AKI.

    還有一點(diǎn)需要強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)于心衰患者來(lái)說(shuō)，穩(wěn)定的血肌酐水平是良性預(yù)后的有力預(yù)測(cè)因素，其預(yù)測(cè)能力遠(yuǎn)勝于血肌酐水平的變化。

    四、結(jié)語(yǔ)

    總而言之，我們?cè)谛乃ブ委熤胁荒軉渭儜{借患者血肌酐或 eGFR 確診其腎功能情況，適度血肌酐增高不一定是壞事。作為一個(gè)新觀(guān)點(diǎn)，假性 AKI 對(duì)心衰臨床治療意義重大，但依然需要研究檢驗(yàn)其適用性。