兒科膿毒癥患病率高，死亡率高，治療費(fèi)用昂貴。在國際兒科膿毒癥共識(shí)會(huì)議上，權(quán)威專家制定了兒科全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、膿毒癥定義和器官功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)美國兒科學(xué)會(huì)核準(zhǔn)公布。該標(biāo)準(zhǔn)將兒科膿毒癥診斷作了具體而明確的規(guī)定，澄清了一些概念。現(xiàn)請(qǐng)專家作一介紹。

 

 

　　膿毒癥專家組根據(jù)不同年齡兒童生理值范圍、感染風(fēng)險(xiǎn)度的差異及抗生素治療選擇的不同，將兒童分為6個(gè)年齡段，即初生兒（0天~1周）、新生兒（~1月）、嬰兒（~1歲）、幼兒及學(xué)齡前兒童（~5歲）、學(xué)齡兒童（~12歲）、青少年（~18歲）。

 

　　五個(gè)概念需明確

 

　　1. SIRS  符合以下四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中至少兩項(xiàng)，其中一項(xiàng)必須是體溫異?；虬准?xì)胞計(jì)數(shù)異常：

 

　　●中心體溫>38.5℃ 或<36℃。

 

　　●心動(dòng)過速，平均心律>同年齡組正常值±兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，并且無外界**、慢性藥物或疼痛**的影響；或不可解釋的持續(xù)性增快超過0.5～4 h；或

 

　　●平均呼吸頻率>同年齡組正常值2SD（標(biāo)準(zhǔn)差）或需機(jī)械通氣的急性疾?。ㄅc神經(jīng)肌肉疾病或全身麻醉無關(guān)）。

 

　　●白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或降低(非繼發(fā)于化療的白細(xì)胞減少癥)或幼稚中性粒細(xì)胞>l0％。

 

　　2. 感染  可疑存在或已證實(shí)感染（細(xì)菌培養(yǎng)、組織涂片或PCR）；或與感染高度相關(guān)的臨床綜合征。感染的證據(jù)包括臨床體檢、影像學(xué)或?qū)嶒?yàn)室的陽性結(jié)果。

 

　　3. 膿毒癥  SIRS出現(xiàn)在可疑或已證實(shí)的感染中或?yàn)楦腥镜慕Y(jié)果。

 

　　4. 嚴(yán)重膿毒癥  膿毒癥+以下情況之一：心血管功能障礙；急性呼吸窘迫綜合征、兩個(gè)或兩個(gè)以上心、肺以外的器官功能障礙。

 

　　5. 膿毒癥休克  膿毒癥+心血管功能障礙。

 

　　液體復(fù)蘇最重要

 

　　1. 氣道支持（機(jī)械通氣）  對(duì)膿毒癥患兒，首先應(yīng)保持氣道通暢，高流量吸氧，如液體復(fù)蘇達(dá)40ml/kg后休克仍不能糾正或意識(shí)狀況惡化，應(yīng)行氣管插管和機(jī)械通氣。兒童肺保護(hù)策略與成人相似，高濃度給氧時(shí)應(yīng)避免早產(chǎn)兒氧中毒。

 

　　2.液體復(fù)蘇  小兒膿毒癥休克時(shí)多存在相對(duì)或絕對(duì)循環(huán)量不足，心輸出量下降，因此，液體復(fù)蘇最為重要。

 

　　等張晶體液：生理鹽水與乳酸鈉林格氏液可完全互換，常用生理鹽水，首劑20ml/kg于5~10分鐘推入，立即評(píng)估循環(huán)與組織灌注情況是否改善。若休克的臨床體征仍然存在，再予以等張鹽水20ml/kg。此后可再重復(fù)1次，在最初1h內(nèi)總輸液量可達(dá)40~60ml/kg或以上。

 

　　膠體液：人血白蛋白、復(fù)合淀粉和經(jīng)驗(yàn)性輸用紅細(xì)胞已不推薦用于膿毒癥液體復(fù)蘇。當(dāng)組織灌注恢復(fù)，出血控制，乳酸酸中毒解除后Hb<70g/L時(shí)，需要輸紅細(xì)胞，目標(biāo)為Hb達(dá)80~100g/L。

 

　　兒科膿毒癥液體復(fù)蘇的目標(biāo)包括：體檢灌注改善，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間2s，皮膚色澤和溫度改善，意識(shí)狀態(tài)好轉(zhuǎn)，心律由快減慢，平均動(dòng)脈壓>65mmHg，尿量>1ml/kg.h，CVP 8~12mmHg，SvO2>70%，乳酸<4mEq/L。液體復(fù)蘇難治性休克的定義是已輸入足夠量的液體、CVP達(dá)8~12mmHg或有液體超負(fù)荷體征（肝臟增大或/和肺水腫）。而病人如仍有明顯灌注不良等休克表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)加用血管活性藥物治療。

 

　　3.血管活性藥物  小兒腋毒癥休克時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)改變可為低排高阻、低排低阻或高排低阻。應(yīng)根據(jù)病人的血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)選用一種或多種血管活性藥物。

 

　　液體復(fù)蘇難治性休克首選多巴胺。多巴胺抵抗時(shí)換用去甲腎上腺素或較大劑量腎上腺素，可收到較好療效；對(duì)去甲腎上腺素抵抗者應(yīng)換用血管緊張素或精氨酸血管加壓素；在血壓基本正常、心輸血量下降、血管阻力增高而腎上腺素療效欠佳時(shí)，可選用磷酸二酯酶抑制劑。

 

　　4.積極控制感染  在確立膿毒癥或膿毒癥休克診斷1小時(shí)內(nèi)開始靜脈抗生素治療，并留取病原學(xué)標(biāo)本。在未獲得病原學(xué)資料之前經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素，發(fā)現(xiàn)感染病灶時(shí)及時(shí)清除。

 

　　5.腎上腺皮質(zhì)激素  對(duì)兒茶酚胺抵抗性休克、可疑或證實(shí)為腎上腺功能不全的膿毒癥休克患兒應(yīng)用激素治療。目前推薦小劑量短療程，氫化可的松3~5mg(kg·d), 或甲基強(qiáng)的松龍2~3mg/(kg.d)分2~3次給入。

 

 

 

 

　　血管活性藥物怎么用

 

　　多巴胺  起始量3~5μg/(kg·min)，持續(xù)靜脈滴注，可以每3~5 分鐘增加2.5μg/(kg·min)，新生兒每次增加1～2μg/(kg·min)，直到低血壓糾正或灌注情況改善，最大劑量20μg/(kg·min)。多巴胺效果不佳時(shí)注意血紅蛋白是否足夠（>80～100g/L）、CVP達(dá)8～10mmHg、SVCO2飽和度等。

 

　　去甲腎上腺素  動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床應(yīng)用均已證明去甲腎上腺素在膿毒癥休克時(shí)能提高血壓，增加腎血流量和腎小球?yàn)V過率。起始劑量0.05μg/(kg·min)，3～5分鐘增加0.05～0.1μg/(kg·min)，最大劑量1~2μg/(kg·min) ，使MAP>65mmHg。

 

　　多巴酚丁胺  主要為正性肌力作用（增加心肌收縮力），低心排時(shí)首選。一般2.5μg/(kg·min)開始，每3~5min增加2.5μg/(kg.min)，最大一般不超過20μg/(kg.min)。伴低血壓時(shí)應(yīng)聯(lián)用升壓藥物。

 

　　腎上腺素  0.05~2μg/(kg·min)持續(xù)靜脈推注?？稍黾有妮敵隽?，提高平均動(dòng)脈壓，改善心臟血供。

 

　　血管擴(kuò)張劑  在心功能障礙伴外周阻力增高時(shí)，血管擴(kuò)張劑能降低周圍血管阻力而糾正休克。常用硝普鈉，劑量為0.5~8μg/(kg·min)，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)血壓。