大家好！我是芬蘭赫爾辛基大學(xué)腎臟病學(xué)教授Per-HenrikGroop。我正在西班牙巴塞羅那參加歐洲糖尿病研究協(xié)會(EASD)年會。今天我要向大家傳達的重要信息是，腎功能不全在2型糖尿病患者中很常見，且2型糖尿病患者腎功能損害的后果十分嚴(yán)重。作為臨床醫(yī)生，我們需要采取行動。
 

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    腎功能不全在糖尿病患者中常見

    首先，我談?wù)勀I功能損傷的患病率。腎功能損傷有很多名稱，如腎功能不全或慢性腎臟疾病，都是同一個意思。如果你通過白蛋白:肌酐比值增加這一腎功能評估指標(biāo)在世界任何地區(qū)進行篩查，你會發(fā)現(xiàn)，40%-50%的2型糖尿病患者有蛋白尿，這提示這些患者的白蛋白:肌酐比值增加，或白蛋白滲漏到尿液的量增加。

    其次，利用一些網(wǎng)絡(luò)免費公式如慢性腎臟病流行病學(xué)協(xié)作(CKD-EPI)公式，你會發(fā)現(xiàn)，22%-24%的2型糖尿病患者腎小球濾過率(GFR)降低。你也可使用腎臟疾病飲食改良研究(MDRD)-4公式篩查腎功能不全，但請不要用Cockcroft-Gault公式。如果你使用篩查工具，你會發(fā)現(xiàn)腎功能不全在2型糖尿病患者中很常見，每2名就診者中就有一名可能有腎功能損傷的體征，了解這一點對我們而言非常重要。許多醫(yī)生認(rèn)為腎功能損害沒有什么大不了，或者他們認(rèn)為這在2型糖尿病患者中太普遍而無需重視。

    腎功能損害的后果十分嚴(yán)重。通過對以往研究數(shù)據(jù)的再次回顧可知，腎功能不全意味著患者具有較高的心血管事件發(fā)生風(fēng)險。這同時提示，患者過早死亡的風(fēng)險增加，以及最終接受透析的風(fēng)險更高。最重要的，如果腎功能損傷與2型糖尿病并存，這些患者將具有心血管事件或嚴(yán)重低血糖的雙重風(fēng)險。

    我們應(yīng)該如何采取行動呢?

    調(diào)整腎功能損傷患者降糖藥物的劑量

    首先，我們需要知道患者是否有腎功能不全。其次，思考治療方案。在強調(diào)治療方案之前，你可以關(guān)注一下糖尿病的流行數(shù)據(jù)，目前有大約3.7億糖尿病患者。預(yù)計2030年將超過5.5億。這是一個巨大的增長。在即將成為2型糖尿病患者的人群中，有一半是65歲左右的老年人。這意味著，在將來有更多的老年2型糖尿病患者。而老年患者的腎功能損傷更常見，因此，這些人的低血糖風(fēng)險更高。

    如何開始調(diào)整治療方案？這既是重點也是難點。我們在對2型糖尿病患者的降糖藥物治療上有相當(dāng)多的選擇，如磺脲類、二甲雙胍、噻唑烷二酮類、格列奈類、胰島素、二肽基肽酶(DPP)-4抑制劑、胰高血糖素樣肽-1受體激動劑(GLP)等。

    在選擇所有這些藥物時，都需要考慮腎功能不全這一因素。2型糖尿病患者的GFR<60mL/min/1.73m2時為中度腎功能不全;GFR<30mL/min/1.73m2時為嚴(yán)重腎功能不全。在治療這些患者時，我們要考慮到大多數(shù)藥物的劑量需要調(diào)整。

    例如，胰島素由腎臟排泄。如果你給患者處方胰島素，則必須根據(jù)患者的腎功能調(diào)整劑量。在世界上很多地區(qū)，GFR<60mL/min/1.73m2是使用二甲雙胍的禁忌癥。世界各地指南均指出，當(dāng)GFR<60mL/min/1.73m2時，因為存在乳酸性酸中毒的風(fēng)險，必須考慮是否繼續(xù)使用二甲雙胍。而英國**健康與臨床優(yōu)化研究所(NICE)以及加拿大和澳大利亞指南允許GFR≥30mL/min/1.73m2的患者使用二甲雙胍，即當(dāng)GFR<30mL/min/1.73m2時，應(yīng)禁止使用二甲雙胍。

    腎功能損傷患者降糖藥物治療的新選擇

    DPP-4抑制劑是一種新的治療選擇，它的優(yōu)勢在于，當(dāng)血糖正常時，DPP-4的作用模式會自動關(guān)閉。而磺脲類藥物在血糖正常的情況下，仍可繼續(xù)降低血糖。

    這好比你的車已經(jīng)有一個性能卓越、運作良好的引擎，如果還能有一個正常工作的剎車，就是錦上添花。剎車就像腎臟，磺脲類就像引擎。所以，磺脲類藥物當(dāng)然是有效藥物，但我們使用時必須要小心，尤其是用于腎功能不全患者時。

    大多數(shù)目前使用的藥物都存在問題或風(fēng)險。當(dāng)我們進行個體化治療時，需要考慮到這一點。二甲雙胍在全世界的使用最多?；请孱愃幬镉捎诔杀镜停彩窃S多患者的治療選擇。如果這些藥物的治療效果仍不理想，你必須要考慮其他選擇。

    好消息是，我們有DPP-4抑制劑這類具有全新作用模式的新藥。當(dāng)血糖正常時，這類藥物不再起作用。對于老年人，腎功能不全者，這類藥物可能是比很多老藥更安全的選擇。

    總而言之，腎功能損害非常常見，尤其是在老年人當(dāng)中。腎功能損害的后果很嚴(yán)重，我們在治療患者時必須予以考慮。我的要求是，當(dāng)治療病人時，如果發(fā)現(xiàn)患者有腎功能損害，應(yīng)采取行動。我們應(yīng)謹(jǐn)慎考慮如何治療我們的病人。