《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》在線發(fā)表的一篇由挪威奧斯陸大學(xué)國家醫(yī)院Havard Ove Skjerven 博士和同事們的文章這樣總結(jié)道："看起來按需吸入治療的策略比定期吸入治療更有優(yōu)勢".Skjerven博士在一次電話訪談中對(duì)路透社健康說："吸入外消 旋腎上腺素治療在過去30年左右一直是挪威的一種標(biāo)準(zhǔn)療法?；颊咝杞邮芏啻谓o藥，平均每個(gè)患者需接受14~15次給藥 ".

    急性細(xì)支氣管炎時(shí)常導(dǎo)致嬰幼兒住院，目前并無明確的有價(jià)值的吸入治療策略--無論是藥物類型還是給藥頻率方面。日前，挪威學(xué)者Skjerven博士等人開展了一項(xiàng)研究，旨在評(píng)估霧化外消旋腎上腺素與霧化生理鹽水治療急性細(xì)支氣管炎住院患兒的有效性，并對(duì)治療頻率策略進(jìn)行了比較（按需給藥或固定給藥）。結(jié)果顯示，霧化外消旋腎上腺素的效果并不優(yōu)于霧化生理鹽水。兩種藥物在改善住院時(shí)間、吸氧、鼻胃管飼喂、輔助通氣等方面表現(xiàn)相似。而按照患兒實(shí)際需要給藥的治療策略明顯優(yōu)于每2小時(shí)給藥一次。他們的論文發(fā)表于2013年6月13日NEJM在線版。

    該項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照雙盲研究包括8個(gè)中心，采用2X2因子設(shè)計(jì)，比較了霧化外消旋腎上腺素VS霧化生理鹽水，以及按需給藥VS固定方案給藥（每2小時(shí)一次）治療中至重度急性細(xì)支氣管炎患兒（小于12月齡）的效果。研究的納入標(biāo)準(zhǔn)為總體臨床評(píng)分不小于4分（范圍0至10分，得分愈高，病情愈嚴(yán)重）。任何補(bǔ)氧治療、鼻胃管飼喂、或輔助呼吸均予以報(bào)道。試驗(yàn)主要轉(zhuǎn)歸為住院天數(shù)，研究者對(duì)試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行意向治療分析。

    研究共納入404名平均年齡4.2個(gè)月的急性細(xì)支氣管炎患兒，其中59.4%為男孩。霧化外消旋腎上腺素與霧化生理鹽水治療組患兒的住院時(shí)間、補(bǔ)氧療法的使用、鼻胃管飼喂、輔助呼吸以及臨床評(píng)分自基線（治療前）的相對(duì)改善均相似。與固定給藥方案相比，按需給藥可顯著性縮短預(yù)估平均住院時(shí)間，（47.6小時(shí)（95% 置信區(qū)間[CI], 30.6 至64.6） versus 61.3小時(shí)（95% CI, 45.4 to 77.2; P=0.01）），補(bǔ)氧療法的使用也得到減少（38.3% vs. 48.7%, P=0.04），輔助呼吸的使用更少（4.0% vs. 10.8%, P=0.01），吸入治療的患者更少（12.0 vs. 17.0, P<0.001）。

    研究者總結(jié)道，對(duì)于急性細(xì)支氣管炎患兒的治療，霧化外消旋腎上腺素治療并不比霧化生理鹽水治療更為有效，然而，與固定時(shí)間吸入治療相比，按需吸入治療似乎有優(yōu)越性。

    述評(píng)：

    紐約市Montefiore醫(yī)學(xué)中心兒童醫(yī)院的Alyssa Silver博士（本人與該研究無相關(guān)利益關(guān)系）說："盡管一些試驗(yàn)和建議顯示支氣管擴(kuò)張劑對(duì)急性細(xì)支氣管炎的療效并非最佳，但該藥還是在急性細(xì)支氣管炎患兒身上過度使用。還有一項(xiàng)證據(jù)是，進(jìn)行的另一項(xiàng)研究顯示吸入腎上腺素也同樣無效。"但Silver博士告訴路透社健康，讓她感到驚訝的是按需治療所產(chǎn)生的改善效果。

    由挪威東南部地區(qū)的8個(gè)臨床中心和404例不足1歲的患兒參與了一項(xiàng)隨機(jī)雙盲試驗(yàn)。試驗(yàn)表明，吸入降低黏膜腫脹的腎上腺素，改善了門診患兒的癥狀并降低了住院風(fēng)險(xiǎn)。但是，試驗(yàn)中未發(fā)現(xiàn)減少了住院患兒的住院時(shí)間。Skjerven團(tuán)隊(duì)想進(jìn)行這樣的試驗(yàn)，進(jìn)而證明按需給藥治療是否優(yōu)于固定時(shí)間給藥治療。

    Skjerven博士說："常見的給藥方式是在固定時(shí)間給藥，可每隔1或2小時(shí)給藥，不管患者是否需要給藥，也不管患者是否清醒".當(dāng)談到給予急性細(xì)支氣管炎患兒霧化吸入治療時(shí)，最重要的可能就是用藥時(shí)機(jī)。挪威的醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，定期接受吸入外消旋腎上腺素的患兒，其健康狀況并不好于那些定期吸入霧化性生理鹽水的患兒。

    然而，當(dāng)根據(jù)需要原則，無論是給予藥物或生理鹽水治療時(shí)，都可使住院時(shí)間減少23% （p=0.01）。那些確定給予按需吸入治療的患兒，其補(bǔ)氧量的需求也可減少21%（p=0.04），并且按需吸入治療對(duì)3個(gè)月及不足3個(gè)月患兒的療效更為顯著。他說："使用按需治療，護(hù)士就得不停判斷該患者是否需用藥或該藥是否看起來有效，如該患者病情穩(wěn)定或處于熟睡中，那你就無需喚醒該患者起來用藥".

    不考慮給藥時(shí)間，當(dāng)研究人員僅評(píng)判生理鹽水和腎上腺素本身時(shí)，兩者在住院時(shí)間、補(bǔ)氧量、臨床得分及其他測試方面都基本相同。然而，當(dāng)他們將按需吸入治療與定期吸入治療進(jìn)行比較時(shí)，無論是否使用腎上腺素，定期吸入組的平均住院時(shí)間為61.3小時(shí)，而按需吸入組則為47.6小時(shí)。使用按需治療，需補(bǔ)氧的患兒數(shù)量從48.7%下降為38.3%,同時(shí)吸入治療的平均數(shù)量，定期吸入組為17.0,而按需吸入組則為12.0. Skjerven博士說："嘗試按需治療的主要原因是我們想弄清是否可增加個(gè)性化治療并減少給藥次數(shù)，出乎我們意料的是實(shí)際結(jié)果顯示更好".他說："在年齡不足3個(gè)月的最小患兒中，其療效較顯著，因?yàn)閷?duì)我們來說，該年齡段患兒處于最易患病的階段。實(shí)際上按需治療可大大縮短住院時(shí)間，可縮短24小時(shí)".患兒中終止治療的比例為20.5%,主要出現(xiàn)在生理鹽水組，主要原因是該治療看起來失敗了。但兩組的停用率差無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    為什么按需治療會(huì)更好？

    Skjerven 博士說："請(qǐng)記住，我們使用無漏式面罩貼在臉上，給予100%氧和高劑量腎上腺素，給藥次數(shù)高達(dá)1小時(shí)給藥一次。這樣非常有可能使患兒產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)。許多患兒開始尖叫，同時(shí)他們對(duì)這種方法顯然感到不舒服".

    他說："在重癥監(jiān)護(hù)病房有一種稱為最低處理的概念，在那里，你試圖集合各種處理過程并盡可能讓睡眠時(shí)間最長以盡量幫助恢復(fù)。我們推測這個(gè)概念可轉(zhuǎn)移至不足3個(gè)月的患兒，這樣對(duì)我們來說是合情合理的".他說："這些結(jié)果無疑會(huì)導(dǎo)致在挪威的指導(dǎo)原則發(fā)生變更，同時(shí)我們期盼看到這可能會(huì)對(duì)全球產(chǎn)生何種影響".

    Silver博士表示，支氣管擴(kuò)張療法可能仍然是普遍的療法，"因?yàn)槲覀儾]有好的治療方案可供選擇。該疾病病程可影響許多嬰兒。是全美不足1歲嬰兒入院的頭號(hào)原因。當(dāng)你看到這些幼小的嬰兒掙扎著呼吸時(shí)，人們是多么希望做些事來改善這一狀況".