一些醫(yī)院開展“手術(shù)互評大會”，有的組織科室互相質(zhì)控病歷，其結(jié)果是科室之間發(fā)生激烈爭吵，有的甚至差點打起來。

最近，網(wǎng)上有一則消息，說，一些醫(yī)院開展“手術(shù)互評大會”，有的組織科室互相質(zhì)控病歷，其結(jié)果是科室之間發(fā)生激烈爭吵，有的甚至差點打起來。網(wǎng)友們對此也很關注，發(fā)表了不少“神評論”。今天筆者就和大家聊聊，科室互相質(zhì)控病歷到底行不行？

病歷很重要

大家都知道，病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，通常包括門（急）診病歷和住院病歷。

對于臨床，病歷是正確診斷疾病和決定治療方案所不可缺乏的重要依據(jù)，也是臨床醫(yī)師必須掌握的基本功。

對于質(zhì)量管理，病歷是醫(yī)院醫(yī)療管理信息和醫(yī)護工作質(zhì)量的客觀憑證，是衡量和評價醫(yī)療水平的重要資料，同時也是進行臨床科研和臨床醫(yī)學教育的重要資料，在職稱晉升中，提供能夠代表醫(yī)生水平的病歷交由評審專家評價可以作為晉職考評的依據(jù)。

對于患者，病歷是病人的健康檔案，也是預防保健事業(yè)的原始資料。

當發(fā)生醫(yī)療糾紛后，病歷是處理醫(yī)療糾紛、鑒定傷殘等的重要法律依據(jù)。病歷可以證明醫(yī)療服務行為有無過錯，能夠證明沒有過錯就無須為醫(yī)療損害后果承擔責任，反之，即使沒有過錯但病歷不能證明或病歷書寫有瑕疵恰恰可以證明醫(yī)療行為有過錯而且難以撇清與損害后果的關系，醫(yī)方就必須承擔對己不利的后果。

與此同時，病歷也是醫(yī)療保險向醫(yī)療機構(gòu)付費的憑據(jù)。通常由于病歷記錄有問題，很有可能被認為是惡意騙保。

因此，病歷書寫質(zhì)量與規(guī)范管理，對于醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員非常重要，馬虎不得。

科室互相質(zhì)控病歷可能出現(xiàn)兩類情況

正是由于病歷很重要，很多能夠認識到其重要性的醫(yī)療機構(gòu)就想著法兒抓緊抓好病歷質(zhì)量。但苦于病歷質(zhì)量控制專業(yè)性較強，常常一個內(nèi)科副主任醫(yī)師也無法做好一份外科病歷的質(zhì)控，同樣，一個外科醫(yī)生也無法完整準確去評價一份內(nèi)科病歷的優(yōu)劣，因此，即使成立了病案室，抽調(diào)了專業(yè)技術(shù)人員，也難以把好一所綜合醫(yī)院各科病歷的質(zhì)量關?；诖耍械尼t(yī)院就嘗試開展科室之間互相對病歷質(zhì)量進行評價。但在實際開展過程中，極有可能出現(xiàn)兩類情況：

一是找茬型，即對待其它科室病歷嚴格按標準來，千方百計找出其中的問題，或許就是為了報復，亦或是因為醫(yī)院制定的互相質(zhì)控政策有質(zhì)量要求或要排位次等，所以互相質(zhì)控時就會出現(xiàn)為了壓低別人抬高自己，這樣就出現(xiàn)“場面相當難看，幾乎要打起來的程度”。

二是你好我好大家好型。由于制度執(zhí)行一段時間后，大家也是同病相憐，于是自覺形成了某種默契，要么發(fā)現(xiàn)一些小問題趕快打電話叫當事人或者當事科室派人下來改，要么你不傷害我，我不傷害你，得過且過。最終導致互相質(zhì)控變?yōu)橐环N形式。

病歷質(zhì)控國家有規(guī)定

實際上，關于病歷質(zhì)量管理，國家有規(guī)定。2016年國家衛(wèi)生和計劃生育委員會10號令印發(fā)了《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》并決定自2016年11月1日起施行。

《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理實行院、科兩級責任制。醫(yī)療機構(gòu)主要負責人是本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責任人;臨床科室以及藥學、護理、醫(yī)技等部門主要負責人是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責任人。醫(yī)療機構(gòu)應當成立醫(yī)療質(zhì)量管理專門部門，負責本機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

二級以上的醫(yī)院應當設立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，委員會主任由醫(yī)療機構(gòu)主要負責人擔任，委員由相關職能部門負責人以及相關臨床、藥學、醫(yī)技等科室負責人組成，指定或者成立專門部門具體負責日常管理工作。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的責任之一就是組織開展本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測、預警、分析、考核、評估以及反饋工作，并定期發(fā)布本機構(gòu)質(zhì)量管理信息。

同時《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求二級以上醫(yī)院各業(yè)務科室應當成立本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，組長由科室主要負責人擔任，指定專人負責日常具體工作，其職責之一就是組織開展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，當然包括病歷質(zhì)量。

對于病歷質(zhì)量管理，《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求醫(yī)療機構(gòu)應當加強，建立并實施病歷質(zhì)量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

除了通用的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》外，對于病歷書寫和病歷管理，國家也有專門規(guī)定。

病歷質(zhì)量需要把好書寫關、出科關、上架關、復印關四關

病歷書寫是病歷質(zhì)量的基礎，也是第一關。2010年原衛(wèi)生部就印發(fā)了《病歷書寫基本規(guī)范》對醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫做出來明確具體詳實的規(guī)定。凡是不按照這一規(guī)定客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范完成病歷書寫的，都將被依法判定為“違規(guī)”，極有可能為此承擔相應責任。

病人出院后，經(jīng)治醫(yī)師應該及時完成病歷，并經(jīng)科室病案質(zhì)控員進行質(zhì)量控制，合格后分別由上級醫(yī)師、科室主任、護士長簽字，這就是出科關，這一關實際上是病歷質(zhì)量最實質(zhì)最重要的質(zhì)量把關。

出科后，病歷就將按照醫(yī)院規(guī)定程序時間移交給病案室，病案室工作人員還要對病案進行質(zhì)控，病案管理員的病案質(zhì)控重點做兩項工作，一是重點查單項否決項目，有任何一項不符合要求病歷不能上架，二是對病案進行評分，一般得分在90分以上為甲級病歷，70分以下為丙級病歷，甲級病歷率必須確保在90%以上。

最后還有一關，即復印關，很多醫(yī)院不重視，實際上很多醫(yī)療糾紛就是在這一關沒有把住，出了問題。比如，患者或其家屬對醫(yī)療服務不滿意有意見，復印病歷后發(fā)現(xiàn)有一些明顯措施，比如重要資料沒簽字，看起來可能并不會導致患者“損害”，但通常會造成無法挽回的后果；有的本來就已經(jīng)發(fā)生了醫(yī)療糾紛，病人復印過了病歷，我們的醫(yī)務人員感覺病歷某個地方不妥，從病案室借走病歷，隨意修改，最后到了醫(yī)療損害鑒定現(xiàn)場，我們提供的看似“完滿”的病歷卻被患方認為是“涂改”了病歷，通常會導致鑒定不能實施，醫(yī)院就只有承擔不利后果。

具體，如何把好復印關？請按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》規(guī)定辦。

來源 | 看醫(yī)界

版權(quán)歸原作者所有，若有違規(guī)、侵權(quán)請聯(lián)系我們