胺碘酮是臨床常用的抗心律失常藥。隨著心律失常治療理念的不斷更新，胺碘酮的臨床地位也在不斷變化。參考近年的《胺碘酮規(guī)范應(yīng)用專家建議》，從適應(yīng)證、藥理學(xué)與臨床、使用劑量、隨訪和副作用等方面介紹了胺碘酮，對一些有爭議的問題也表達(dá)了專家組的觀點(diǎn)。

一、胺碘酮的適應(yīng)癥有哪些？

最近幾年，無論靜脈還是口服胺碘酮的適應(yīng)證都無太大的變化。在所有適應(yīng)證中，仍強(qiáng)調(diào)胺碘酮應(yīng)主要用于器質(zhì)性心臟病，包括心力衰竭患者，但在其他一些心律失常，治療無效或不能使用相應(yīng)藥物時，如無明確器質(zhì)性心臟病的房顫，胺碘酮也是選項(xiàng)之一。

1．房顫

（1）房顫室率控制

胺碘酮應(yīng)用主要在急性期（表1），主要用于危重，有心衰或缺血的患者這一原則沒有變化。

表1 近些年各項(xiàng)指南對胺碘酮在房顫心室率控制方面的推薦

在長期室率控制中，優(yōu)先選擇的藥物不是胺碘酮，但在其他藥物控制無效或無法使用時，胺碘酮也可使用。使用時，要注意有復(fù)律的可能，需同時抗凝。

（2）房顫復(fù)律

胺碘酮主要用于血流動力學(xué)穩(wěn)定，但癥狀明顯，需要復(fù)律的患者，尤其適用于有器質(zhì)性心臟病合并心衰或急性冠狀動脈綜合征的患者。

表2 近些年各項(xiàng)指南對胺碘酮在房顫復(fù)律方面的推薦

（3）關(guān)于預(yù)激綜合征合并房顫使用靜脈胺碘酮的問題

在預(yù)激綜合征合并房顫中胺碘酮作為不能電復(fù)律的替代治療可以使用，但需嚴(yán)密觀察，有除顫器就位，以防室率加快造成血流動力學(xué)不穩(wěn)定；在無器質(zhì)性心臟病患者，也可選擇普羅帕酮或伊布利特。

（4）房顫竇性心律維持

對于不合并或無明顯器質(zhì)性心臟病的房顫，若其他抗心律失常藥物無效或不能使用，有理由考慮使用胺碘酮。

（5）關(guān)于外科圍術(shù)期房顫應(yīng)用

在中高危的患者，可選擇胺碘酮作為預(yù)防藥物之一。對外科手術(shù)同時行左心房消融者，胺碘酮可在術(shù)中和術(shù)后使用，以預(yù)防和治療房顫。在已發(fā)生房顫的患者，應(yīng)根據(jù)患者的病情制定一個全面的治療策略（包括抗凝治療），在室率控制和節(jié)律控制中都可使用胺碘酮。

2．室性心律失常

室性心律失常的治療和預(yù)防是胺碘酮的傳統(tǒng)適應(yīng)證。

表3 近些年各指南對胺碘酮在室性心律失常治療的推薦

急性治療

（1）在急性治療中，胺碘酮可試行用于血流動力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)室性心動過速（單形或多形）的轉(zhuǎn)復(fù)，但若不成功，應(yīng)及早電復(fù)律（或使用其他治療措施）。如果有適應(yīng)證且無副作用，即使暫時轉(zhuǎn)復(fù)不成功（需要電復(fù)律）或有復(fù)發(fā)，都應(yīng)堅(jiān)持使用。對于非持續(xù)性室性心動過速，應(yīng)根據(jù)發(fā)生機(jī)制，是否有癥狀和癥狀的程度等因素確定是否需使用抗心律失常藥，避免過度應(yīng)用。

（2）胺碘酮對合并QT間期延長的多形室性心動過速（尖端扭轉(zhuǎn)性室速）無效，并且可能有不良作用。對于不伴QT間期延長的多形室性心動過速，特別是合并器質(zhì)性心臟病、缺血或心衰者，可優(yōu)先使用胺碘酮。

（3）在心肺復(fù)蘇中胺碘酮的應(yīng)用有明確證據(jù)，指南也有明確流程。建議搶救車上應(yīng)備靜脈胺碘酮，一旦標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇，除顫和應(yīng)用腎上腺素不成功，可及時使用胺碘酮。

（4）在室性心律失常風(fēng)暴中，胺碘酮加β受體阻滯劑是治療選項(xiàng)之一，但此時應(yīng)注意綜合治療措施，如果系持續(xù)單形室速或相同室性早搏誘發(fā)的多形室速，可考慮射頻消融。

長期治療

（1）器質(zhì)性心臟病患者猝死的一級和二級預(yù)防均應(yīng)首選埋藏式起搏除顫器（ICD），這部分患者用胺碘酮可減少ICD放電。結(jié)合我國具體情況，需要又能夠植入ICD者仍屬少數(shù)，在此種患者中胺碘酮是需使用的藥物，但要規(guī)范應(yīng)用。

（2）對于非持續(xù)性室性心律失常，胺碘酮等抗心律失常藥一般不應(yīng)作為首選用藥。只是在器質(zhì)性心臟病或心衰標(biāo)準(zhǔn)治療已到位，還有非持續(xù)室性心律失常且有癥狀，才考慮使用胺碘酮。

（3）對于室性早搏，特別是在輕癥或沒有明顯器質(zhì)性心臟病的患者，一般不應(yīng)使用胺碘酮治療。

二、胺碘酮的使用劑量是多少？

靜脈胺碘酮

《胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南（2008）》詳細(xì)介紹了各種心律失常中靜脈胺碘酮（加或不加口服）的使用方法和劑量。這些方面都沒有更新內(nèi)容。建議注意以下事項(xiàng)：

1．根據(jù)患者病情，首劑應(yīng)快速靜脈注射，如150 mg稀釋后10 min內(nèi)注入。心肺復(fù)蘇時應(yīng)采取彈丸式注射（300 mg或5 mg/kg）。近年來國際指南推薦在房顫和室性心律失常中均可用300 mg（或5~7 mg/kg）在30~60 min內(nèi)靜脈滴注，可在病情穩(wěn)定的患者中使用。成人首劑使用150 mg以下的首次劑量無任何根據(jù)。如擔(dān)心出現(xiàn)副作用，可延長給藥時間，但不減少給藥劑量。

2．胺碘酮對心律失常的治療或預(yù)防起效時間因人而異，但總體時間較長，可達(dá)數(shù)小時甚至數(shù)日。臨床上經(jīng)常看到雖使用了胺碘酮，但室性心動過速仍頻發(fā)，需多次電復(fù)律。此時不要過早判斷胺碘酮無效，在應(yīng)用其他措施保證患者安全的同時，如果沒有副作用，應(yīng)堅(jiān)持使用胺碘酮。

3．由于患者代謝的特點(diǎn)和心律失常情況不同，胺碘酮起效時的累積劑量也明顯不同。對此，只能根據(jù)臨床情況調(diào)整和摸索劑量。靜脈胺碘酮使用劑量范圍窗較大，可讓臨床醫(yī)生有充分的調(diào)節(jié)余地。國內(nèi)外的指南均對每日靜脈使用胺碘酮的上限劑量做出了規(guī)定（不超過2.0 g或2.2 g），但對少數(shù)嚴(yán)重頑固心律失?；颊撸ㄖ饕鞘倚孕穆墒СｏL(fēng)暴），在嚴(yán)密監(jiān)測副作用的情況下，也允許超出這一規(guī)定劑量。

口服胺碘酮

《胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南（2008）》中有指導(dǎo)意見，在實(shí)際操作中有以下問題值得注意：

1．雖在房顫治療中可使用較小負(fù)荷量，但負(fù)荷量過小、時間過短就改為"維持量"，事實(shí)上是沒有完成負(fù)荷而是改為緩慢累積，將影響起效時間。除少數(shù)患者外，一般不建議累積劑量少于7.2 g（即600 mg/d，1周，之后400 mg/d，1周），最好達(dá)到10 g。

2．治療房顫的維持量要因人而異。起始維持量可考慮200 mg/d。觀察2~3個月后若確屬有效，可小步減量（如200 mg/d每周5 d），以后可用相同方法繼續(xù)減量。最終維持劑量以最小有效劑量為好。在房顫治療中，應(yīng)以安全性為主。偶爾的房顫發(fā)作，癥狀較輕，持續(xù)時間較短，不應(yīng)視為無效而加量。

3．在嚴(yán)重室性心律失常起始一般要較大累積量（包括靜脈和口服）。由于一般會同時應(yīng)用靜脈胺碘酮，所以開始數(shù)日的每日劑量會較大，這有助于早日起效。每個患者的累積量可有很大不同，部分患者可能需超過20 g的累積劑量，甚至更大。

4．室性心律失常的口服維持量不宜過小，很多患者需大于200 mg/d，最大不宜超過400 mg/d。由于常常合用β受體阻滯劑，出現(xiàn)心動過緩的患者較多。此時應(yīng)評價患者的效益和風(fēng)險，評價心動過緩對患者的影響，如需要，且不合并心動過緩明顯癥狀，一定程度的心動過緩（如50次/min左右）可以接受。

三、胺碘酮的副作用有哪些？

掌握胺碘酮可能出現(xiàn)的副作用，及早發(fā)現(xiàn)并給予恰當(dāng)處理，是保證療效和安全的關(guān)鍵。

靜脈注射/滴注胺碘酮

1．靜脈注射/滴注胺碘酮的主要副作用與其助溶劑（聚山梨醇酯80）有關(guān)。對某些副作用可采取預(yù)防措施，如緩慢靜脈注射（除心肺復(fù)蘇外）可預(yù)防低血壓，使用大靜脈或中心靜脈可預(yù)防靜脈炎。應(yīng)定期監(jiān)測肝功能損害。目前尚未找到確切可預(yù)測肝功能損害的危險因素（男性、心源性肝病似多見），因此，開始靜脈應(yīng)用胺碘酮后每日查肝功能十分必要。一旦出現(xiàn)肝功能損害應(yīng)考慮是否減量或停藥，并給予保肝治療。

2．嚴(yán)重室性心律失常經(jīng)常伴有血流動力學(xué)改變，產(chǎn)生多器官功能衰竭，其中包括肝臟。如何鑒別胺碘酮肝損害和缺血缺氧性肝病有時比較困難。在用藥之前先取血備檢肝功能很重要。如果出現(xiàn)嚴(yán)重肝功能損害需停用胺碘酮，并考慮其他預(yù)防或治療措施，待肝功能明顯恢復(fù)，若仍有使用適應(yīng)證，可在密切監(jiān)測下恢復(fù)使用。出現(xiàn)肝損害并不意味著患者以后不能使用胺碘酮（包括口服），但再次靜脈應(yīng)用應(yīng)十分謹(jǐn)慎小心。

3．有甲狀腺功能異常，肺部疾患的患者發(fā)生緊急嚴(yán)重心律失常（包括室性與室上性）時，首先應(yīng)確定心律失常有無其他處理措施，如果沒有其他措施，可短時靜脈應(yīng)用胺碘酮，一旦心律失常控制，應(yīng)及時停藥。然后評價患者是否有長期使用胺碘酮的適應(yīng)證和禁忌證。

口服胺碘酮

1．用胺碘酮后，最常見且出現(xiàn)最早的改變是TSH增高。若用藥3個月以后此項(xiàng)指標(biāo)持續(xù)增高，應(yīng)請患者到內(nèi)分泌科進(jìn)行全面的甲狀腺功能檢查，并聽從內(nèi)分泌科醫(yī)師的處理意見。多數(shù)輕度增高的患者可繼續(xù)用藥而不做特殊處理，但須縮短復(fù)查間期。當(dāng)診斷為亞臨床甲狀腺功能減低時，醫(yī)生應(yīng)評價繼續(xù)使用胺碘酮的效益與風(fēng)險，若必須使用胺碘酮，可在內(nèi)分泌科醫(yī)師指導(dǎo)下使用甲狀腺素片。有明確甲狀腺功能亢進(jìn)病史者不建議應(yīng)用胺碘酮。

2．胺碘酮所致的肺部副作用重在早期發(fā)現(xiàn)。每次隨訪一定要問患者是否有新發(fā)生的咳嗽、氣短。體檢一定要聽患者的背部，是否有爆裂音。若有懷疑，須行相關(guān)檢查如胸部薄層CT、呼吸功能檢查等。

3．使用胺碘酮者需告之皮膚露出部位少曬陽光，以免發(fā)生日光性皮炎。

來源：胺碘酮規(guī)范應(yīng)用專家建議專家寫作組.胺碘酮規(guī)范應(yīng)用專家建議.中華內(nèi)科雜志, 2019, 58(4): 258-264.