產后出血是指胎兒娩出后24小時之內出血量大于500毫升，或者剖腹產時出血量大于1000毫升。是比較常見的產科并發(fā)癥，也是產婦死亡的常見原因，經常有因為產后出血而導致產婦死亡的報道。

產后出血公認的四大原因有：第一、宮縮乏力；第二、軟產道裂傷；第三、胎盤的因素（胎盤因素包括胎盤滯留、胎盤黏連、胎盤植入、胎盤部分殘留）；第四、凝血功能障礙（有原發(fā)性的和繼發(fā)性的兩種)，繼發(fā)性的包括血小板減少、再生障礙性貧血等內科合并癥以及胎盤早剝、羊水栓塞、重度子癇前期、死胎等產科并發(fā)癥。通常是存在一種出血因素，危重病人可以兩個或兩個以上因素同時存在。

宮縮乏力是產后出血最常見的原因：

（一）、精神過度緊張導致宮縮乏力:過于緊張的情緒可以影響內分泌平衡，影響身體各器官的機能維持正常的狀態(tài)，包括影響子宮正常收縮，出現(xiàn)不協(xié)調性子宮收縮或者是協(xié)調性子宮收縮乏力；

（二）、患者本身合并有全身性的疾病:全身的慢性的疾病可以導致身體的各個器官處于比較虛弱的狀態(tài)，如果不注意產前產后的監(jiān)測和護理，產后因為體力消耗以及特別虛弱或并發(fā)癥加重導致出血過多；

（三）、產程過長，產婦處于過度疲乏的狀態(tài)會影響子宮收縮而出現(xiàn)產后出血，所以在產婦分娩的過程中要嚴密監(jiān)測產程，及時地給予適當?shù)刂a處理，對預防產后出血非常有利；

（四）、前置胎盤、胎盤早剝，往往有產前不同程度的出血的病史，出血的創(chuàng)面容易發(fā)生慢性的炎癥改變，影響局部組織的復舊，從而引起不同程度產后出血，所以對于有前置胎盤或胎盤早剝的患者，要積極預防產前或產后出血；胎盤黏連往往和多次流產、子宮內膜慢性炎癥等有關。

（五）、感染因素引起的產后出血可見于多次流產或者有慢性盆腔炎的病史，或者是胎膜早破等，感染的創(chuàng)面不易愈合而導致出血時間延長；

（六）、產后尿儲留也是可能會引起宮縮乏力的，因為龐大的膀胱可能會影響子宮的收縮，所以在產程過程中要注意膀胱是否充盈，在生產之前視情況給產婦導尿，不僅利于加速產程，還可防止因為膀胱過度充盈而引起的產后出血；

（七）、多胎妊娠、羊水過多、巨大兒等，由于在產前子宮肌纖維過度伸展，分娩后可能影響子宮的正常收縮，所以產后要及時給予幫助子宮收縮的藥物來防止出血；

（八）、子宮畸形或者是由于子宮肌瘤等，也可能會影響子宮的正常收縮而引起產后出血，所以在產后密切觀察子宮收縮和**出血的情況，一旦發(fā)現(xiàn)不正常出血，積極處理；

（九）、藥物因素引起的宮縮乏力：要求避免過量使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑和宮縮抑制劑等。

軟產道裂傷引起的產后出血和裂傷的部位以及裂傷的程度有關。如果產后看到有鮮紅色的、不間斷的血液流出，要仔細檢查軟產道是否有損傷。

胎盤因素引起的產后出血，主要是由于胎盤滯留，常見于以下幾種情況：

（一）、胎盤剝離以后嵌頓于宮腔未及時排出。需要掌握胎盤剝離的指征，一旦有胎盤剝離指征，要盡早輔助胎盤娩出；

（二）、胎盤剝離不全：剝離的部分會不斷出血，子宮不能很好的收縮止血，所以要避免胎兒娩出后，避免過早牽拉臍帶和按壓宮底。

（三）、膀胱充盈壓迫子宮，下段使胎盤不能娩出，所以要檢查膀胱是否過度充盈；

（四）、胎盤有部分粘連，這種現(xiàn)象多見于以往多次人工流產，子宮內膜炎或蛻膜發(fā)育不良的患者，一旦有不正常的出血，嚴密消毒下，及時手取胎盤；

（五）、胎盤植入，如果部分植入，血竇開放，出血不易止住。是否有胎盤植入，可以通過產前B超仔細分辯，一旦發(fā)現(xiàn)胎盤植入，應該去有介入條件的醫(yī)院做剖腹產手術；

（六）、胎盤部分殘留，副胎盤或部分胎盤小葉殘留引起出血，所以要在胎盤娩出后，仔細檢查胎盤的邊緣以及胎盤的面是否正常。

凝血功能障礙引起的出血，包括原發(fā)性的和繼發(fā)性的，原發(fā)性血小板減少、再生障礙性貧血等內科合并癥以及胎盤早剝、羊水栓塞、重度子癇前期、死胎等產科并發(fā)癥，都可以導致產后大出血，所以有特殊情況的要妥善處理。

一、原發(fā)性血小板減少，先補足血小板，預防產后出血；再生障礙性貧血要補充全血；胎盤早剝的，要盡早手術，防止凝血功能障礙發(fā)生，預防子宮胎盤卒中；如果有嚴重貧血也要補充全血；羊水栓塞要積極處理，預防彌漫性血管內凝血；重度子癇前期要做好擴充血容量輸血的準備；妊娠合并急性輕癥肝炎的要積極治療，使病情好轉，重癥或者慢性活動性肝炎經治療效果不佳的可以終止妊娠；總之有特殊情況的要妥善處理才能防止產后大出血。

上面我們簡述了一下產后出血的主要原因以及預防的措施。接下來分析一下產后出血的高危因素。因為每一個產后出血的患者都存在一定的原因，如果我們提前把這些高風險因素識別出來，可能會減少患者的醫(yī)療費用，更好地促進患者健康。

之前提到了子宮收縮乏力、胎盤的原因、軟產道的損傷、子宮的原因、凝血的因素等，下面分別就產后出血的常見原因闡述一下各自對應的高風險因素。

首先宮縮乏力的高風險因素可見于產婦高齡或者合并全身慢性疾病和平時體質虛弱者，加上產時體力消耗過多而導致宮縮乏力；營養(yǎng)不良常見于妊娠期反應特別強烈、飲食不足或者是挑食比較嚴重的產婦；精神過度緊張，或者是由于各種原因對分娩產生過多恐懼的產婦；還有就是產程太長，產程太長的原因，可能和胎兒大小估計不準，骨盆大小測量不準確，或者是其他原因引起的產程延長，產婦體力消耗過多，所以要盡可能準確地估計胎兒大小以及骨盆的情況，另外要盡早識別異常產程，這一點是非常重要的。

前置胎盤和胎盤早剝常常發(fā)生產前出血，這種出血容易導致局部的炎癥，也容易引起凝血異常，所以對由于前置胎盤出血的患者要積極止血治療，并做好預防產前、產時、產后出血的工作；胎盤早剝往往存在外傷史、妊娠高血壓疾病等，所以對于懷孕晚期出現(xiàn)腹痛、**出血并有以上兩項危險因素的患者，要盡早B超檢查或者在情況危急的情況下緊急剖腹產，預防子宮胎盤卒中。

子宮肌纖維過度膨脹這種高風險的因素，多見于巨大胎兒、雙胎妊娠、多胎妊娠、羊水過多的患者，另外如果多次子宮肌壁手術也可能會引起子宮肌纖維的收縮異常；較大的子宮肌瘤、子宮比較嚴重的畸形，部分肌纖維可能會營養(yǎng)不良或發(fā)育不良，引子宮收縮乏力性出血；如果在分娩的過程中用了鎮(zhèn)靜劑，量比較大或者是遇到對這種藥物異常敏感的患者，或者是麻醉劑用的比較多，抑制子宮收縮藥使用不當，都會引起子宮收縮乏力性出血。所以掌握藥物的適應癥并且考慮到患者的個體差異也非常重要。

軟產道損傷的高風險因素包括巨大胎兒、宮頸水腫、宮頸瘢痕、急產 、不恰當?shù)厥褂米訉m收縮的藥物，導致在胎兒娩出的過程中宮頸出現(xiàn)裂傷，甚至傷到子宮下段。所以正確地處理產程、正確地使用子宮收縮的藥物、盡可能準確地評估胎兒的大小，對預防軟產道損傷很重要；軟產道有損傷也不要緊，要盡早地識別出來，一旦發(fā)現(xiàn)有鮮紅色的血液流出，而且是不間斷地流出，就要立即探查軟產道；對于有宮頸深部手術史的患者、以及產程比較長、壓迫宮頸導致宮頸水腫的患者，還有宮頸堅韌的患者，都可能導致生產過程中宮頸及子宮下段的損傷，引起產后出血。所以要注意識別。

胎盤的高風險因素是比較容易識別的：胎盤滯留時我們可以根據胎兒娩出以后胎盤剝離的時間來判斷，超過30分鐘不剝離，懷疑有胎盤滯留的原因，可手取胎盤；胎盤植入有可能在之前的B超時發(fā)現(xiàn)，即便是之前B超沒有發(fā)現(xiàn)，那也可以根據胎盤滯留的時間長，加上手取胎盤失敗，來判斷胎盤植入；剖腹產的時候，部分比較嚴重的胎盤植入，可以通過子宮的外觀識別出來，及早地做好預防產后出血的措施；對于胎盤部分殘留的因素，我們可以通過嚴密觀察產后出血的情況來識別，還可以通過B超來輔助診斷。

凝血因素異常的高風險因素有血小板減少、嚴重的貧血、再生障礙性貧血、較嚴重的肝腎疾病等等，這些能通過化驗檢查，盡早識別出來。至于胎盤早剝、死胎、羊水栓塞、重度子癇前期的患者更容易引起彌散性血管內凝血，引起產后出血。所以積極治療孕期合并癥的同時要提前做好防止產后出血的準備。

在臨床工作中，除了掌握足夠的理論知識，熟練地掌握各種產科的技能，還應該做到非常細心地觀察產后患者，尤其在產后兩小時之內。因為每一個危險因素不一定同時出現(xiàn)，也可能出血的原因非常隱蔽，所以需要大夫和護士對產婦要多留心、多用心觀察，才能更好地預防產后出血。