皮質(zhì)醇增多癥手術(shù)的麻醉1例分析
2020-07-18 09:04
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來源：愛愛醫(yī)
作者：楊曉銘
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 在麻醉方式的選擇上，作者建議小兒或不合作成年患者及腹腔鏡手術(shù)應(yīng)選擇全身麻醉，其他如無椎管內(nèi)禁忌者可選擇硬膜外麻醉。全身麻醉優(yōu)點(diǎn)在于便于呼吸管理，術(shù)中循環(huán)動力學(xué)穩(wěn)定，患者舒適度高。硬膜外麻醉優(yōu)點(diǎn)是方法簡單，對腎上腺皮質(zhì)功能影響小，患者恢復(fù)快。
皮質(zhì)醇增多癥也叫庫欣綜合征（Cushing'ssyndrome），是指垂體病變或腎上腺皮質(zhì)腫瘤或增生等原因使腎上腺皮質(zhì)激素分泌增多引起一系列代謝紊亂和相應(yīng)臨床癥狀，常見于青壯年，女性多見，約是男性兩倍，體征表現(xiàn)為向心性肥胖、滿月臉、水牛背、多血質(zhì)、痤瘡及皮膚紫紋等。癥狀主要包括高血壓（繼發(fā)性）、高血糖、高鈉、低鉀、骨質(zhì)疏松、肌萎縮無力等，少數(shù)患者可有精神癥狀、代謝亢進(jìn)等。其根據(jù)導(dǎo)致皮質(zhì)增多癥的原因不同分為ACTH依賴型和ACTH非依賴型。某些患者臨床癥狀被忽視，往往以難以控制高血壓就診而難以根治。
患者女，55歲，家庭婦女。因“右下肢脹痛伴乏力三天，頭暈半天”入院，既往有高血壓病史十年，最高血壓達(dá)200/110mmHg，口服苯磺酸氨氯地平片膠囊5mg1次/日、厄貝沙坦分散片75mg1次/日，血壓控制情況不佳，160/100mmHg左右；乙肝病史（小三陽）；
P.E.T：36℃，P：72次/分，R：18次/分，BP：170/98/mmHg。體重66kgBMI29.7神志清楚，緩慢扶行入院，查體合作，頸短，典型向心性肥胖，滿月臉，水牛背，四肢纖細(xì)，皮膚菲薄，下腹壁大腿內(nèi)側(cè)腋下皮膚可見紫紋，全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱五官無畸形，頸無抵抗，雙肺呼吸音清，心律齊，懸垂腹，全腹無壓痛、反跳痛，雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴可，四肢無明顯腫脹。生理反射存在，病理反射未引出。
患者收入緩沖科室排除新冠肺炎后轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科，考慮庫欣綜合征，外送促腎上腺皮質(zhì)激素，皮質(zhì)醇（0點(diǎn)，8點(diǎn)，16點(diǎn)），生長激素，結(jié)果回報(bào)：促腎上腺皮質(zhì)激素8AM：＜1.00pg/ml↓，皮質(zhì)醇（0點(diǎn)：18.40μg/dL，8點(diǎn)：19.70μg/dL，16點(diǎn)：20.20μg/dL），生長激素：0.194ng/m，腎上腺CT平掃示：1.左側(cè)腎上腺內(nèi)側(cè)肢—結(jié)合部占位性病變，垂體區(qū)掃描MRI未見異常。
診斷
皮質(zhì)醇增多癥，左腎上腺腫瘤，繼發(fā)性高血壓
治療方案：
1，完善相關(guān)檢查。
2，糾正機(jī)體代謝紊亂（糾正低血鉀控制高血壓），治療并發(fā)癥。預(yù)防皮質(zhì)功能低下或危象。
3，外科治療——腹腔鏡左腎上腺腺瘤切除。
病程中患者血壓偏高：160/100mmHg，口服苯磺酸氨氯地平片膠囊5mg1次/日、厄貝沙坦分散片75mg1次/日，加服拜新同30mg口服1次/日控制患者血壓。予以監(jiān)測血壓，血鉀（靜脈補(bǔ)鉀，螺內(nèi)酯）擴(kuò)容等對癥及補(bǔ)充激素治療（特拉唑嗪2mg口服b.i.d，術(shù)前12小時及2小時肌注醋酸可的松100mg），術(shù)前半小時肌注苯**鈉0.05，長托寧0.5mg。
麻醉簡要經(jīng)過：入室有創(chuàng)測壓，超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺置管（右頸內(nèi)靜脈），監(jiān)測EKGHRRRPETCO2麻醉深度監(jiān)測，肌松監(jiān)測等，靜脈快速誘導(dǎo)，**2mg，舒芬塔尼20ug，依托咪酯14mg，順式阿曲庫銨12mg，地佐辛5mg順序靜注，導(dǎo)管涂抹達(dá)克羅林膠漿備用，插管前靜脈給予艾司洛爾30mg，可視喉鏡插管，確認(rèn)在氣管內(nèi)調(diào)整深度后接麻醉機(jī)行控制呼吸，術(shù)中泵注丙泊酚**及吸入七氟烷維持麻醉，給予酚妥拉明泵注降壓，使平均動脈壓維持在100mmHg左右。術(shù)中監(jiān)測血?dú)夥治鲋?，切除腎上腺腫瘤后補(bǔ)充氫化可的松100mg靜滴，密切關(guān)注血壓，備升壓藥多巴胺甲氧明去甲腎等。術(shù)畢患者蘇醒迅速，拔管后接PCIA回ICU交班。
手術(shù)簡要經(jīng)過：患者麻醉成功后取右側(cè)臥位，常規(guī)手術(shù)野消毒鋪巾，取左側(cè)髂棘上兩橫指與腋中線連線打孔予以氣囊擴(kuò)張后置10mm戳卡作為觀察孔，在直視下分別在肋緣下與腋前線、腋后線交點(diǎn)分別置5mm及10mm戳卡，作為操作孔，予以清理腹膜后脂肪，打開腎周筋膜，沿腰大肌分離腎周脂肪囊，直達(dá)膈肌，再沿腹膜游離腎周脂肪分離出第二層面，再沿腎上極分離腎周脂肪囊，分離出第三層面，在腎臟上極靠腹側(cè)尋及腎上腺瘤后游離腎上腺瘤并結(jié)扎腺瘤血管，予以切除腎上腺瘤并保留腎上腺，留置引流管，清點(diǎn)器械無誤，依次關(guān)閉術(shù)創(chuàng)全層。術(shù)后抗炎（頭孢西丁鈉2g）補(bǔ)液（氨基酸、右旋糖酐等）補(bǔ)充激素（可的松10mgpoqd）等對癥治療。
術(shù)后一周出院，復(fù)查血鉀正常，口服降壓藥硝苯地平緩釋片血壓正常，雙下肢有力。
麻醉容易出現(xiàn)的突**況處理方法及預(yù)防
1，患者由于腎上腺皮質(zhì)激素分泌增多引起一系列代謝紊亂，頸短，向心性肥胖，骨質(zhì)疏松，多血質(zhì)，痤瘡及皮膚紫紋等，可能出現(xiàn)困難氣道，缺氧等，麻醉前除心理準(zhǔn)備外必須備好困難插管設(shè)備，圍麻醉期適當(dāng)氧療，提高耐受性，術(shù)中注意皮膚和肢體保護(hù)避免骨折。
2，術(shù)中腎上腺區(qū)操作時，血壓容易驟升，備好降壓藥，最好泵注。如發(fā)生高血壓危象，立即硝普鈉泵注降壓。腫瘤切除后可能發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能不全，如術(shù)中原因不明低血壓、休克、心動過緩、發(fā)紺、高熱等且一般的抗休克治療如輸液使用升壓藥等效果欠佳應(yīng)考慮腎上腺皮質(zhì)功能不全——由于腺瘤的自主分泌抑制了下丘腦-垂體-腎上腺軸，使對側(cè)腎上腺皮質(zhì)功能低下，術(shù)前術(shù)中術(shù)后應(yīng)補(bǔ)充皮質(zhì)激素，以防止腎上腺危象發(fā)生。
總結(jié)
皮質(zhì)醇增多癥手術(shù)的麻醉處理要點(diǎn)：
一，麻醉前準(zhǔn)備：本類患者多有代謝就電解質(zhì)紊亂，手術(shù)耐受性差，切除腎上腺后由功能亢進(jìn)驟轉(zhuǎn)為低下或者不足，機(jī)體生理狀況變化大，麻醉管理較困難，需要充分術(shù)前準(zhǔn)備。
1，糾正機(jī)體代謝紊亂，治療并發(fā)癥。如補(bǔ)鉀，糾正低血鉀；控制血壓，控制血糖，嚴(yán)重肌無力骨質(zhì)疏松者營養(yǎng)支持及給予丙酸睪酮或苯丙酸諾龍以促進(jìn)蛋白質(zhì)合成；控制感染。
2，預(yù)防皮質(zhì)功能低下或者危象。圍麻醉期適當(dāng)補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素，術(shù)中常給予氫化可的松。
3，麻醉前用藥需減量，病情嚴(yán)重者可不用。
二，麻醉管理：
1，麻醉選擇：小兒或不合作成年患者及腹腔鏡手術(shù)應(yīng)選擇全身麻醉。其他如無椎管內(nèi)禁忌者可選擇硬膜外麻醉。全身麻醉優(yōu)點(diǎn)在于便于呼吸管理，術(shù)中循環(huán)動力學(xué)穩(wěn)定，患者舒適度高。硬膜外麻醉優(yōu)點(diǎn)是方法簡單，對腎上腺皮質(zhì)功能影響小，患者恢復(fù)快。全麻時注意藥物對腎上腺皮質(zhì)功能的影響，如吸入藥中氟烷余甲氧氟烷抑制皮質(zhì)功能，禁用。其他安氟醚、異氟醚、七氟醚等基本無影響。靜脈麻藥依托咪酯乳劑長期使用會對腎上腺皮質(zhì)功能產(chǎn)生抑制作用，麻醉期短期使用無礙。
2，麻醉期間保持呼吸道通暢及足夠通氣量，備好困難插管設(shè)備，適當(dāng)氧療，適當(dāng)補(bǔ)充血容量，注意皮膚和肢體保護(hù)，預(yù)防感染，嚴(yán)密觀察，注意有無氣胸等發(fā)生并及時處理。
總之，皮質(zhì)醇增多癥手術(shù)的麻醉因此類病人應(yīng)激能力差，應(yīng)根據(jù)不同醫(yī)院設(shè)備條件和麻醉醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)，采用全身麻醉或硬膜外麻醉，較普通患者相比需減少藥量，盡可能減少**物對循環(huán)、呼吸功能的影響，保證患者圍麻醉期安全。
參考文獻(xiàn)
1，吳新民麻醉學(xué)高級教程人民軍醫(yī)出版社
2，吳在德吳肇漢外科學(xué)第7版人民衛(wèi)生出版社
患者女，55歲，家庭婦女。因“右下肢脹痛伴乏力三天，頭暈半天”入院，既往有高血壓病史十年，最高血壓達(dá)200/110mmHg，口服苯磺酸氨氯地平片膠囊5mg1次/日、厄貝沙坦分散片75mg1次/日，血壓控制情況不佳，160/100mmHg左右；乙肝病史（小三陽）；
P.E.T：36℃，P：72次/分，R：18次/分，BP：170/98/mmHg。體重66kgBMI29.7神志清楚，緩慢扶行入院，查體合作，頸短，典型向心性肥胖，滿月臉，水牛背，四肢纖細(xì)，皮膚菲薄，下腹壁大腿內(nèi)側(cè)腋下皮膚可見紫紋，全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱五官無畸形，頸無抵抗，雙肺呼吸音清，心律齊，懸垂腹，全腹無壓痛、反跳痛，雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴可，四肢無明顯腫脹。生理反射存在，病理反射未引出。
患者收入緩沖科室排除新冠肺炎后轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科，考慮庫欣綜合征，外送促腎上腺皮質(zhì)激素，皮質(zhì)醇（0點(diǎn)，8點(diǎn)，16點(diǎn)），生長激素，結(jié)果回報(bào)：促腎上腺皮質(zhì)激素8AM：＜1.00pg/ml↓，皮質(zhì)醇（0點(diǎn)：18.40μg/dL，8點(diǎn)：19.70μg/dL，16點(diǎn)：20.20μg/dL），生長激素：0.194ng/m，腎上腺CT平掃示：1.左側(cè)腎上腺內(nèi)側(cè)肢—結(jié)合部占位性病變，垂體區(qū)掃描MRI未見異常。
診斷
皮質(zhì)醇增多癥，左腎上腺腫瘤，繼發(fā)性高血壓
治療方案：
1，完善相關(guān)檢查。
2，糾正機(jī)體代謝紊亂（糾正低血鉀控制高血壓），治療并發(fā)癥。預(yù)防皮質(zhì)功能低下或危象。
3，外科治療——腹腔鏡左腎上腺腺瘤切除。
病程中患者血壓偏高：160/100mmHg，口服苯磺酸氨氯地平片膠囊5mg1次/日、厄貝沙坦分散片75mg1次/日，加服拜新同30mg口服1次/日控制患者血壓。予以監(jiān)測血壓，血鉀（靜脈補(bǔ)鉀，螺內(nèi)酯）擴(kuò)容等對癥及補(bǔ)充激素治療（特拉唑嗪2mg口服b.i.d，術(shù)前12小時及2小時肌注醋酸可的松100mg），術(shù)前半小時肌注苯**鈉0.05，長托寧0.5mg。
麻醉簡要經(jīng)過：入室有創(chuàng)測壓，超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺置管（右頸內(nèi)靜脈），監(jiān)測EKGHRRRPETCO2麻醉深度監(jiān)測，肌松監(jiān)測等，靜脈快速誘導(dǎo)，**2mg，舒芬塔尼20ug，依托咪酯14mg，順式阿曲庫銨12mg，地佐辛5mg順序靜注，導(dǎo)管涂抹達(dá)克羅林膠漿備用，插管前靜脈給予艾司洛爾30mg，可視喉鏡插管，確認(rèn)在氣管內(nèi)調(diào)整深度后接麻醉機(jī)行控制呼吸，術(shù)中泵注丙泊酚**及吸入七氟烷維持麻醉，給予酚妥拉明泵注降壓，使平均動脈壓維持在100mmHg左右。術(shù)中監(jiān)測血?dú)夥治鲋?，切除腎上腺腫瘤后補(bǔ)充氫化可的松100mg靜滴，密切關(guān)注血壓，備升壓藥多巴胺甲氧明去甲腎等。術(shù)畢患者蘇醒迅速，拔管后接PCIA回ICU交班。
手術(shù)簡要經(jīng)過：患者麻醉成功后取右側(cè)臥位，常規(guī)手術(shù)野消毒鋪巾，取左側(cè)髂棘上兩橫指與腋中線連線打孔予以氣囊擴(kuò)張后置10mm戳卡作為觀察孔，在直視下分別在肋緣下與腋前線、腋后線交點(diǎn)分別置5mm及10mm戳卡，作為操作孔，予以清理腹膜后脂肪，打開腎周筋膜，沿腰大肌分離腎周脂肪囊，直達(dá)膈肌，再沿腹膜游離腎周脂肪分離出第二層面，再沿腎上極分離腎周脂肪囊，分離出第三層面，在腎臟上極靠腹側(cè)尋及腎上腺瘤后游離腎上腺瘤并結(jié)扎腺瘤血管，予以切除腎上腺瘤并保留腎上腺，留置引流管，清點(diǎn)器械無誤，依次關(guān)閉術(shù)創(chuàng)全層。術(shù)后抗炎（頭孢西丁鈉2g）補(bǔ)液（氨基酸、右旋糖酐等）補(bǔ)充激素（可的松10mgpoqd）等對癥治療。
術(shù)后一周出院，復(fù)查血鉀正常，口服降壓藥硝苯地平緩釋片血壓正常，雙下肢有力。
麻醉容易出現(xiàn)的突**況處理方法及預(yù)防
1，患者由于腎上腺皮質(zhì)激素分泌增多引起一系列代謝紊亂，頸短，向心性肥胖，骨質(zhì)疏松，多血質(zhì)，痤瘡及皮膚紫紋等，可能出現(xiàn)困難氣道，缺氧等，麻醉前除心理準(zhǔn)備外必須備好困難插管設(shè)備，圍麻醉期適當(dāng)氧療，提高耐受性，術(shù)中注意皮膚和肢體保護(hù)避免骨折。
2，術(shù)中腎上腺區(qū)操作時，血壓容易驟升，備好降壓藥，最好泵注。如發(fā)生高血壓危象，立即硝普鈉泵注降壓。腫瘤切除后可能發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能不全，如術(shù)中原因不明低血壓、休克、心動過緩、發(fā)紺、高熱等且一般的抗休克治療如輸液使用升壓藥等效果欠佳應(yīng)考慮腎上腺皮質(zhì)功能不全——由于腺瘤的自主分泌抑制了下丘腦-垂體-腎上腺軸，使對側(cè)腎上腺皮質(zhì)功能低下，術(shù)前術(shù)中術(shù)后應(yīng)補(bǔ)充皮質(zhì)激素，以防止腎上腺危象發(fā)生。
總結(jié)
皮質(zhì)醇增多癥手術(shù)的麻醉處理要點(diǎn)：
一，麻醉前準(zhǔn)備：本類患者多有代謝就電解質(zhì)紊亂，手術(shù)耐受性差，切除腎上腺后由功能亢進(jìn)驟轉(zhuǎn)為低下或者不足，機(jī)體生理狀況變化大，麻醉管理較困難，需要充分術(shù)前準(zhǔn)備。
1，糾正機(jī)體代謝紊亂，治療并發(fā)癥。如補(bǔ)鉀，糾正低血鉀；控制血壓，控制血糖，嚴(yán)重肌無力骨質(zhì)疏松者營養(yǎng)支持及給予丙酸睪酮或苯丙酸諾龍以促進(jìn)蛋白質(zhì)合成；控制感染。
2，預(yù)防皮質(zhì)功能低下或者危象。圍麻醉期適當(dāng)補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素，術(shù)中常給予氫化可的松。
3，麻醉前用藥需減量，病情嚴(yán)重者可不用。
二，麻醉管理：
1，麻醉選擇：小兒或不合作成年患者及腹腔鏡手術(shù)應(yīng)選擇全身麻醉。其他如無椎管內(nèi)禁忌者可選擇硬膜外麻醉。全身麻醉優(yōu)點(diǎn)在于便于呼吸管理，術(shù)中循環(huán)動力學(xué)穩(wěn)定，患者舒適度高。硬膜外麻醉優(yōu)點(diǎn)是方法簡單，對腎上腺皮質(zhì)功能影響小，患者恢復(fù)快。全麻時注意藥物對腎上腺皮質(zhì)功能的影響，如吸入藥中氟烷余甲氧氟烷抑制皮質(zhì)功能，禁用。其他安氟醚、異氟醚、七氟醚等基本無影響。靜脈麻藥依托咪酯乳劑長期使用會對腎上腺皮質(zhì)功能產(chǎn)生抑制作用，麻醉期短期使用無礙。
2，麻醉期間保持呼吸道通暢及足夠通氣量，備好困難插管設(shè)備，適當(dāng)氧療，適當(dāng)補(bǔ)充血容量，注意皮膚和肢體保護(hù)，預(yù)防感染，嚴(yán)密觀察，注意有無氣胸等發(fā)生并及時處理。
總之，皮質(zhì)醇增多癥手術(shù)的麻醉因此類病人應(yīng)激能力差，應(yīng)根據(jù)不同醫(yī)院設(shè)備條件和麻醉醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)，采用全身麻醉或硬膜外麻醉，較普通患者相比需減少藥量，盡可能減少**物對循環(huán)、呼吸功能的影響，保證患者圍麻醉期安全。
參考文獻(xiàn)
1，吳新民麻醉學(xué)高級教程人民軍醫(yī)出版社
2，吳在德吳肇漢外科學(xué)第7版人民衛(wèi)生出版社
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