脊髓栓系綜合征合并脊髓空洞癥的臨床特征與外科治療進(jìn)展
2019-05-18 13:57
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫(yī)
作者：孫士禮
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[導(dǎo)讀] SM并非是一種單獨(dú)病因所致的獨(dú)立疾病，而是由多種致病因素引起的綜合病癥。由于SM病因多樣，病理過(guò)程復(fù)雜，對(duì)于神經(jīng)外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，其治療仍是個(gè)難題。
脊髓栓系綜合征(tetheredcordsyndrome，TCS)系由先天性或后天性因素致脊髓圓錐低位，硬膜內(nèi)終絲縮短增粗、纖維粘連或脂肪團(tuán)塊等病變使脊髓活動(dòng)受限，從而引發(fā)一系列臨床癥狀，如排尿、排便功能障礙、下肢癱瘓及足部畸形，并呈漸進(jìn)性惡化[1]。脊髓空洞癥(syringomyelia，SM)系脊髓內(nèi)一種形成管狀空洞的灰質(zhì)退行性病變[2]。脊髓空洞的病因至今尚未十分清楚。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，SM并非是一種單獨(dú)病因所致的獨(dú)立疾病，而是由多種致病因素引起的綜合病癥。由于SM病因多樣，病理過(guò)程復(fù)雜，對(duì)于神經(jīng)外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，其治療仍是個(gè)難題[3]。茲復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，談?wù)凾CS合并SM的外科治療進(jìn)展。
脊髓空洞的病因至今尚未十分清楚。可分為先天發(fā)育異常性和繼發(fā)性脊髓空洞癥兩類(lèi)，后者罕見(jiàn)。但近年來(lái)許多研究表明脊髓空洞的形成并不是由于先天因素造成，更多的原因是后天因素造成，多數(shù)與腦脊液異常流動(dòng)相關(guān)。復(fù)習(xí)近年來(lái)文獻(xiàn)，除TCS合并SM外，陳軍生等報(bào)道SM型梅毒（詳見(jiàn)《中國(guó)艾滋病性病》，2001，7（5）：301-303）、李莎等報(bào)告2例放射性SM(詳見(jiàn)《中國(guó)誤診學(xué)雜志》，2010，10（36）：8833-8835）、邢建榮報(bào)告1例外傷后引起者（詳見(jiàn)《中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥》，2011，06（16）：164-165）、伍楚君等報(bào)告1例合并脊髓空洞的視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。ㄔ斠?jiàn)《北京醫(yī)學(xué)》，2017，39（5）：479-482）等，另外，還有不少合并夏科氏關(guān)節(jié)病的報(bào)道。
關(guān)于空洞形成的機(jī)制有以下幾種學(xué)說(shuō)[4]：①腦脊液流體動(dòng)力學(xué)說(shuō)；②顱、脊蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液壓力分離學(xué)說(shuō)；③腦脊液的脊髓滲入學(xué)說(shuō)；④漏出學(xué)說(shuō)；⑤脊髓微管學(xué)說(shuō)等。而對(duì)于脊髓栓系綜合征并發(fā)的脊髓末端脊髓空洞癥的發(fā)生機(jī)制研究較少。臨床中脊髓空洞常位于椎管未閉部位的附近或其上方，并局限于末段脊髓，因此推測(cè)其發(fā)生與神經(jīng)管閉合不全有關(guān)，許多胚胎學(xué)理論也認(rèn)為脊髓終室由于退化不完全面持續(xù)存在導(dǎo)致末段空洞。尹衛(wèi)寧[5]復(fù)習(xí)大量文獻(xiàn)后認(rèn)為，Greitz等、Jqsephson等提出的髓內(nèi)搏動(dòng)壓理論是迄今為止比較有說(shuō)服力的脊髓空洞形成的一種理論。靳文[6]等研究認(rèn)為T(mén)CS合并SM的發(fā)病機(jī)制與脊髓蛛網(wǎng)膜下腔梗阻導(dǎo)致腦脊液動(dòng)力學(xué)改變密切相關(guān)。
二、臨床特征
TCS合并SM是一種由于各種先天和后天原因使脊髓末端被非彈性組織牽拉致使脊髓末端張力增加，在沒(méi)有齒狀韌帶和硬脊膜的保護(hù)下，加之脊髓終絲變性，彈性降低，導(dǎo)致脊髓神經(jīng)細(xì)胞的代謝紊亂。它可發(fā)展為脊髓供血障礙，脊髓神經(jīng)細(xì)胞變性壞死，蛛網(wǎng)膜下腔粘連越明顯，腦脊液流速明顯受阻，出現(xiàn)脊髓內(nèi)充滿(mǎn)液體的異常空洞出現(xiàn)，進(jìn)而出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀與體征，雙下肢運(yùn)動(dòng)，感覺(jué)障礙，排尿、排便功能障礙，軀體畸形，疼痛等[2]。無(wú)論TCS還是SM，都有下段脊髓功能障礙表現(xiàn)。臨床癥狀的程度與空洞大小、部位及其發(fā)展早晚有很大關(guān)系。TCS合并SM的臨床表現(xiàn)較復(fù)雜。表現(xiàn)為兩者疊加后的綜合征。主要表現(xiàn)為T(mén)CS原有癥狀加重及癥狀偏重于下端脊髓功能受損的癥候群。如下肢疼痛或深淺感覺(jué)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、大小便失禁、脊柱畸形等。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，TCS合并SM受到廣泛地重視，臨床研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)TCS合并SM時(shí)，脊髓空洞的位置絕大多數(shù)位于脊髓末端1/3處，故又被稱(chēng)之為末端SM。脊髓病灶部位的影像學(xué)發(fā)現(xiàn)為上述臨床表現(xiàn)找到了注腳。
三、臨床診斷
根據(jù)慢性發(fā)病和臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)，有階段性分離性感覺(jué)障礙，上肢發(fā)生下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性運(yùn)動(dòng)障礙，下肢發(fā)生上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性運(yùn)動(dòng)障礙等表現(xiàn)，結(jié)合影像學(xué)的表現(xiàn)，并排除引起SM其它原因，做出診斷。MRI檢查：空洞顯示為低信號(hào)，矢狀位出現(xiàn)于脊髓縱軸，橫切面可清楚顯示所在平面空洞的大小及形態(tài)。
四、外科治療進(jìn)展
目前對(duì)于TCS合并SM患兒手術(shù)治療時(shí)機(jī)的選擇看法不一，治療的手術(shù)方式多樣，不統(tǒng)一，可謂仁者見(jiàn)仁，智者見(jiàn)智。國(guó)外報(bào)道，TCS合并SM的手術(shù)原則及指征包括[7]：
（1）TCS合并SM典型的癥狀、體征，可有或無(wú)影像學(xué)檢查證實(shí)；
隨著影像技術(shù)的發(fā)展，TCS合并SM受到廣泛地重視，早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，科學(xué)治療，避免誤診延治是今后發(fā)展的主流。CS合并SM的外科治療目前雖尚未統(tǒng)一而且有爭(zhēng)議。但外科治療總的趨勢(shì)朝著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)方向發(fā)展。我們相信，隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷進(jìn)步，會(huì)給患者帶來(lái)切實(shí)的利益。
參考文獻(xiàn)
[1]李琳，冀蓁，張小超，等.小兒脊髓栓系綜合征圍手術(shù)期的護(hù)理.護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（10）：912-914
[2]景世元，王賢書(shū)，楊志國(guó)，等.小兒脊髓栓系綜合征合并脊髓空洞癥行空洞切開(kāi)引流術(shù)療效分析.中華小兒外科雜志，2015，36(3)：197-200
[3]潘亞文，袁賢瑞.脊髓空洞癥的手術(shù)治療.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2003，2（4）：363-364
[4]許建強(qiáng)，欒文忠.脊髓空洞癥的分類(lèi)及手術(shù)治療.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2012，17(9)：574-576
[5]尹衛(wèi)寧，游潮.脊髓空洞癥發(fā)生機(jī)制新研究進(jìn)展.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2009，8（10）：1075-1077
[6]靳文，劉志平，關(guān)曉力，等.脊髓栓系綜合征合并末端脊髓空洞癥發(fā)病機(jī)制探討.中國(guó)藥物與臨床，2016：16（6）：795-797
[7]王鵬，邵婷婷，李冬梅，等.單純脊髓栓系綜合征合并脊髓空洞癥外科治療進(jìn)展.武警醫(yī)學(xué)，2017，28（3）：304-307
[8]靳文，劉志平，關(guān)曉力，等.一期手術(shù)治療末端脊髓空洞癥合并髓栓系綜合征.中華小兒外科雜志，2013，34（1）：72-73
脊髓空洞的病因至今尚未十分清楚。可分為先天發(fā)育異常性和繼發(fā)性脊髓空洞癥兩類(lèi)，后者罕見(jiàn)。但近年來(lái)許多研究表明脊髓空洞的形成并不是由于先天因素造成，更多的原因是后天因素造成，多數(shù)與腦脊液異常流動(dòng)相關(guān)。復(fù)習(xí)近年來(lái)文獻(xiàn)，除TCS合并SM外，陳軍生等報(bào)道SM型梅毒（詳見(jiàn)《中國(guó)艾滋病性病》，2001，7（5）：301-303）、李莎等報(bào)告2例放射性SM(詳見(jiàn)《中國(guó)誤診學(xué)雜志》，2010，10（36）：8833-8835）、邢建榮報(bào)告1例外傷后引起者（詳見(jiàn)《中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥》，2011，06（16）：164-165）、伍楚君等報(bào)告1例合并脊髓空洞的視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。ㄔ斠?jiàn)《北京醫(yī)學(xué)》，2017，39（5）：479-482）等，另外，還有不少合并夏科氏關(guān)節(jié)病的報(bào)道。
關(guān)于空洞形成的機(jī)制有以下幾種學(xué)說(shuō)[4]：①腦脊液流體動(dòng)力學(xué)說(shuō)；②顱、脊蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液壓力分離學(xué)說(shuō)；③腦脊液的脊髓滲入學(xué)說(shuō)；④漏出學(xué)說(shuō)；⑤脊髓微管學(xué)說(shuō)等。而對(duì)于脊髓栓系綜合征并發(fā)的脊髓末端脊髓空洞癥的發(fā)生機(jī)制研究較少。臨床中脊髓空洞常位于椎管未閉部位的附近或其上方，并局限于末段脊髓，因此推測(cè)其發(fā)生與神經(jīng)管閉合不全有關(guān)，許多胚胎學(xué)理論也認(rèn)為脊髓終室由于退化不完全面持續(xù)存在導(dǎo)致末段空洞。尹衛(wèi)寧[5]復(fù)習(xí)大量文獻(xiàn)后認(rèn)為，Greitz等、Jqsephson等提出的髓內(nèi)搏動(dòng)壓理論是迄今為止比較有說(shuō)服力的脊髓空洞形成的一種理論。靳文[6]等研究認(rèn)為T(mén)CS合并SM的發(fā)病機(jī)制與脊髓蛛網(wǎng)膜下腔梗阻導(dǎo)致腦脊液動(dòng)力學(xué)改變密切相關(guān)。
二、臨床特征
TCS合并SM是一種由于各種先天和后天原因使脊髓末端被非彈性組織牽拉致使脊髓末端張力增加，在沒(méi)有齒狀韌帶和硬脊膜的保護(hù)下，加之脊髓終絲變性，彈性降低，導(dǎo)致脊髓神經(jīng)細(xì)胞的代謝紊亂。它可發(fā)展為脊髓供血障礙，脊髓神經(jīng)細(xì)胞變性壞死，蛛網(wǎng)膜下腔粘連越明顯，腦脊液流速明顯受阻，出現(xiàn)脊髓內(nèi)充滿(mǎn)液體的異常空洞出現(xiàn)，進(jìn)而出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀與體征，雙下肢運(yùn)動(dòng)，感覺(jué)障礙，排尿、排便功能障礙，軀體畸形，疼痛等[2]。無(wú)論TCS還是SM，都有下段脊髓功能障礙表現(xiàn)。臨床癥狀的程度與空洞大小、部位及其發(fā)展早晚有很大關(guān)系。TCS合并SM的臨床表現(xiàn)較復(fù)雜。表現(xiàn)為兩者疊加后的綜合征。主要表現(xiàn)為T(mén)CS原有癥狀加重及癥狀偏重于下端脊髓功能受損的癥候群。如下肢疼痛或深淺感覺(jué)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、大小便失禁、脊柱畸形等。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，TCS合并SM受到廣泛地重視，臨床研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)TCS合并SM時(shí)，脊髓空洞的位置絕大多數(shù)位于脊髓末端1/3處，故又被稱(chēng)之為末端SM。脊髓病灶部位的影像學(xué)發(fā)現(xiàn)為上述臨床表現(xiàn)找到了注腳。
三、臨床診斷
根據(jù)慢性發(fā)病和臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)，有階段性分離性感覺(jué)障礙，上肢發(fā)生下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性運(yùn)動(dòng)障礙，下肢發(fā)生上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性運(yùn)動(dòng)障礙等表現(xiàn)，結(jié)合影像學(xué)的表現(xiàn)，并排除引起SM其它原因，做出診斷。MRI檢查：空洞顯示為低信號(hào)，矢狀位出現(xiàn)于脊髓縱軸，橫切面可清楚顯示所在平面空洞的大小及形態(tài)。
四、外科治療進(jìn)展
目前對(duì)于TCS合并SM患兒手術(shù)治療時(shí)機(jī)的選擇看法不一，治療的手術(shù)方式多樣，不統(tǒng)一，可謂仁者見(jiàn)仁，智者見(jiàn)智。國(guó)外報(bào)道，TCS合并SM的手術(shù)原則及指征包括[7]：
（1）TCS合并SM典型的癥狀、體征，可有或無(wú)影像學(xué)檢查證實(shí)；
（2）當(dāng)患者癥狀、體征進(jìn)展時(shí)則是手術(shù)適應(yīng)癥，如不加以外科干預(yù)則神經(jīng)損傷進(jìn)一步發(fā)展，可能會(huì)導(dǎo)致脊髓不可逆性損傷。
單純TCS合并SM患者病因僅為單純的脊髓終絲變性，可以通過(guò)微創(chuàng)治療。目前，對(duì)于單純TCS合并SM的手術(shù)治療多采用微創(chuàng)脊髓栓系松解術(shù)或脊髓栓系松解術(shù)+脊髓空洞分流術(shù)[7]。景世元[2]等研究認(rèn)為對(duì)于患有TCS合并SM的患兒，應(yīng)在脊髓栓系松解同時(shí)行顯微鏡下脊髓空洞切開(kāi)引流術(shù)。對(duì)感覺(jué)障礙、括約肌癥狀的改善有肯定療效。靳文[8]等認(rèn)為，根據(jù)MRI顯示空洞/脊髓大小選擇不同的手術(shù)方式可取得良好的治療效果。對(duì)末端SM合并TCS患兒，如MRI影像顯示空洞腔大，空洞/脊髓＞0.5，均應(yīng)行一期手術(shù)治療，可帶來(lái)更好地療效和預(yù)后。尚需要長(zhǎng)期的大宗手術(shù)病例隨訪資料證實(shí)。
五、展望
隨著影像技術(shù)的發(fā)展，TCS合并SM受到廣泛地重視，早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，科學(xué)治療，避免誤診延治是今后發(fā)展的主流。CS合并SM的外科治療目前雖尚未統(tǒng)一而且有爭(zhēng)議。但外科治療總的趨勢(shì)朝著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)方向發(fā)展。我們相信，隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷進(jìn)步，會(huì)給患者帶來(lái)切實(shí)的利益。
參考文獻(xiàn)
[1]李琳，冀蓁，張小超，等.小兒脊髓栓系綜合征圍手術(shù)期的護(hù)理.護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（10）：912-914
[2]景世元，王賢書(shū)，楊志國(guó)，等.小兒脊髓栓系綜合征合并脊髓空洞癥行空洞切開(kāi)引流術(shù)療效分析.中華小兒外科雜志，2015，36(3)：197-200
[3]潘亞文，袁賢瑞.脊髓空洞癥的手術(shù)治療.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2003，2（4）：363-364
[4]許建強(qiáng)，欒文忠.脊髓空洞癥的分類(lèi)及手術(shù)治療.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2012，17(9)：574-576
[5]尹衛(wèi)寧，游潮.脊髓空洞癥發(fā)生機(jī)制新研究進(jìn)展.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2009，8（10）：1075-1077
[6]靳文，劉志平，關(guān)曉力，等.脊髓栓系綜合征合并末端脊髓空洞癥發(fā)病機(jī)制探討.中國(guó)藥物與臨床，2016：16（6）：795-797
[7]王鵬，邵婷婷，李冬梅，等.單純脊髓栓系綜合征合并脊髓空洞癥外科治療進(jìn)展.武警醫(yī)學(xué)，2017，28（3）：304-307
[8]靳文，劉志平，關(guān)曉力，等.一期手術(shù)治療末端脊髓空洞癥合并髓栓系綜合征.中華小兒外科雜志，2013，34（1）：72-73
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