臨床前沿：類風濕關(guān)節(jié)炎的診療進展與展望
2019-03-18 16:59
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來源：愛愛醫(yī)
作者：孫士禮
責任編輯：點滴管
[導(dǎo)讀] 目前類風濕關(guān)節(jié)炎RA的研究熱點和方向主要集中在早期診斷和目標治療兩個方面。
類風濕性關(guān)節(jié)炎，風濕疾病最常見。早期診斷很關(guān)鍵，有效治療記心間。規(guī)范治療打頭陣。治療打好組合拳。
目前RA的研究熱點和方向主要集中在早期診斷和目標治療兩個方面。
一、類風濕關(guān)節(jié)炎早期診斷研究
RA的診斷標準有指南可遵循。2018中國最新指南[1]建議臨床醫(yī)師使用1987年ACR發(fā)布的RA分類標準與2010年ACR/EULAR發(fā)布的RA分類標準做出診斷。目前，國際風濕學(xué)界尚沒有關(guān)于早期RA定義的統(tǒng)一定論。一般認為，RA病程小于6個月，相當于疾病早期。2003年歐洲抗風濕聯(lián)盟會議將病程大于12周作為判斷發(fā)展為RA的主要標志，并提出將病程小于12周定義為非常早期RA。值得推薦給臨床醫(yī)師參考。
早期診斷具有重要臨床意義，目前在血清學(xué)、影像學(xué)方面的研究為RA早發(fā)現(xiàn)、早治療提供了新的診斷途徑[2]。
1. 血清學(xué)標準評價
類風濕因子( R F )是診斷R A 最早應(yīng)用的血清學(xué)指標， 分Ig M 、 Ig G 、 Ig A 三型。 臨床常檢測Ig M —R F ， 在R A患者陽性率為6 0 %- 8 0 %， 但特異性不高，需結(jié)合RF相關(guān)自身抗體譜，包括抗核周因子（APF)、抗角蛋白抗體（AKA)、抗聚角蛋白微絲蛋白抗體（AFA)、抗RA33/36抗體、抗Sa抗體及抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP)抗體等。上述抗體譜各有優(yōu)缺點，聯(lián)合檢測可大大提高診斷符合率。
2. 影像學(xué)標準評價
影像學(xué)是評估RA關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞的重要方法，研究發(fā)現(xiàn)，普通X線檢查對早期RA診斷并沒有幫助。CT的分辨率明顯優(yōu)于普通X線檢查，MRI對軟組織層次的分辨力優(yōu)于CT，CT可以發(fā)現(xiàn)普通X線檢查難以發(fā)現(xiàn)的病變，特別是高分辨CT可準確診斷出關(guān)節(jié)軟骨細小的病變，對早期RA輕微骨質(zhì)破壞診斷很有價值；MRI既可對RA滑膜炎癥程度進行量化，用以指導(dǎo)診斷早期RA滑膜炎，也可通過測定滑膜的量來觀察治療反應(yīng)，還可應(yīng)用半定量方法測定骨侵蝕的量，用于協(xié)助評估療效。 超聲波檢查對判斷滑膜炎和軟骨輕微病變有一定幫助，適用于髖、膝、腕關(guān)節(jié)的檢查。
二、類風濕關(guān)節(jié)炎目標治療
早期治療,并給予有效治療是RA治療的必然追求。近年來，隨著風濕免疫病臨床研究的進展，國內(nèi)外對這類疾病的治療方法和策略有了更深入的了解，尤其通過大樣本、多中心的隨機對照臨床試驗，已經(jīng)證明RA、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）及強直性脊柱炎（AS）等患者可以達到臨床緩解。國際風濕免疫學(xué)界倡導(dǎo)的目標治療（treat to target）已逐漸被認可，這種治療理念以病情的完全緩解或最低活動度為治療目標，這種目標治療更加符合臨床實際，更容易得到患者的接受，能夠提高患者依從性，從而使臨床醫(yī)師堅定信心，為患者制定積極而規(guī)范的治療方案。
時代的進步，科學(xué)的發(fā)展，令RF治療理念發(fā)生明顯改變，也為認識RF帶來新的機遇，臨床上出現(xiàn)了一些治療的新途徑、新方法。歸納起來，RA治療方法千變?nèi)f化，但都服務(wù)于目標治療的策略。這就是及早治療，聯(lián)合用藥，規(guī)范治療與精細管理相結(jié)合，個體化治療是關(guān)鍵，兼顧其它。
研究證明，RA早期的不可逆損傷少，經(jīng)規(guī)范治療絕大多數(shù)患者可完全緩解。因此，一旦RA診斷明確，應(yīng)及早給予抗風濕藥或免疫制劑等治療。在RA治療中，聯(lián)合用藥[3]，強化治療及多靶點治療方案的緩解率顯著高于常規(guī)治療[4]。老藥山莨菪堿[5]治療類風濕從實驗走向臨床，獲得了良好治療效果。這是證明廉價藥品有效的典型案例，值得引起臨床重視。不同患者的病情程度、受累器官、個體的特點以及對藥物的反應(yīng)各有不同。因此，應(yīng)強調(diào)患者用藥治療的個體化方案。做到精細管理患者，嚴密隨訪觀察，堅持足夠的用藥時間，通過規(guī)范的治療使病情得到持續(xù)緩解，少數(shù)頑固性重癥或晚期患者將病情控制在“最低疾病活動度”。從而改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。
除藥物治療外，一些新的治療方法也逐漸進入臨床，如免疫凈化療法在國內(nèi)外風濕病治療中應(yīng)用日趨廣泛，該方法主要包括血漿置換、雙重濾過血漿凈化、免疫吸附血漿凈化和細胞凈化等技術(shù)，不僅適用于RA、SLE、血管炎、干燥綜合征等風濕性疾病，還用于多發(fā)性硬化、銀屑病關(guān)節(jié)炎、硬皮病、皮肌炎、抗磷脂綜合征等多種自身免疫性疾病。生物制劑通過抑制腫瘤壞死因子α發(fā)揮治療作用，被廣泛應(yīng)用于RA及其它自身免疫性疾病，成為治療RA的最后“***锏”，對應(yīng)用傳統(tǒng)治療方法療效差的患者提供了新的選擇，帶來了新的希望。但近年來發(fā)現(xiàn)英夫利昔單抗可誘發(fā)銀屑病，應(yīng)引起臨床注意。造血干細胞移植對于難治、重型的RA已經(jīng)取得初步成果。基因治療將會給RA治療帶來新的前景[4]，RA治療前景令人期盼。
三、展望
RA是一種常見的慢性、炎癥性、系統(tǒng)性自身免疫性疾病。對其缺乏療效的治療后果是嚴重的。臨床試驗證明RA可以達到臨床緩解。目標治療已被國際風濕免疫學(xué)界倡導(dǎo)和認可，早期診斷與早期有效治療是RA達到目標治療的根本途徑。雖然一些費用較高治療方法前景看好，但限制了臨床應(yīng)用，難以推廣服務(wù)于目標治療這個大局。推廣廉價、有效的治療方案仍然是我們孜孜以求的目標。
參考文獻
[1]中華醫(yī)學(xué)會風濕病學(xué)會.2018中國類風濕性關(guān)節(jié)炎診療指南.中華內(nèi)科雜志，2018,57（4）:242-251
[2]王鋒.類風濕關(guān)節(jié)炎早期診斷研究進展.類風濕性關(guān)節(jié)炎早期診斷研究進展.長治醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009,23（5）:387-390
[3]張宗祿，王占元.聯(lián)合用藥治療類風濕性關(guān)節(jié)炎10年隨訪.中國基層醫(yī)藥，2002,9（2）:136-137
[4]張如峰，沈海麗.類風濕關(guān)節(jié)炎的藥物治療現(xiàn)狀與進展.青海醫(yī)藥雜志，2014,44（1）:62-64
[5]羅素娟 ，胡世耀 ，黃麗，等.關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射甲氨蝶呤和山莨菪堿對類風濕性關(guān)節(jié)炎的療效觀察.當代醫(yī)學(xué)，2018，24（31）：165-166
類風濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎為特征的慢性自身免疫性疾病。在自身免疫性疾病中其患病率列首位。RA是一種常見的風濕性疾病，幾乎見于世界所有的地區(qū)和各個種族，在世界范圍內(nèi)均可發(fā)病?；疾∪藬?shù)約占世界總?cè)丝诘?.24%（95% CI: 0.23%～0.25%），據(jù)統(tǒng)計，在我國患病率約為0.32%～0.36%，但有較大的地區(qū)差異。
圖片來源：123RF
目前RA的研究熱點和方向主要集中在早期診斷和目標治療兩個方面。
一、類風濕關(guān)節(jié)炎早期診斷研究
RA的診斷標準有指南可遵循。2018中國最新指南[1]建議臨床醫(yī)師使用1987年ACR發(fā)布的RA分類標準與2010年ACR/EULAR發(fā)布的RA分類標準做出診斷。目前，國際風濕學(xué)界尚沒有關(guān)于早期RA定義的統(tǒng)一定論。一般認為，RA病程小于6個月，相當于疾病早期。2003年歐洲抗風濕聯(lián)盟會議將病程大于12周作為判斷發(fā)展為RA的主要標志，并提出將病程小于12周定義為非常早期RA。值得推薦給臨床醫(yī)師參考。
早期診斷具有重要臨床意義，目前在血清學(xué)、影像學(xué)方面的研究為RA早發(fā)現(xiàn)、早治療提供了新的診斷途徑[2]。
1. 血清學(xué)標準評價
類風濕因子( R F )是診斷R A 最早應(yīng)用的血清學(xué)指標， 分Ig M 、 Ig G 、 Ig A 三型。 臨床常檢測Ig M —R F ， 在R A患者陽性率為6 0 %- 8 0 %， 但特異性不高，需結(jié)合RF相關(guān)自身抗體譜，包括抗核周因子（APF)、抗角蛋白抗體（AKA)、抗聚角蛋白微絲蛋白抗體（AFA)、抗RA33/36抗體、抗Sa抗體及抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP)抗體等。上述抗體譜各有優(yōu)缺點，聯(lián)合檢測可大大提高診斷符合率。
2. 影像學(xué)標準評價
影像學(xué)是評估RA關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞的重要方法，研究發(fā)現(xiàn)，普通X線檢查對早期RA診斷并沒有幫助。CT的分辨率明顯優(yōu)于普通X線檢查，MRI對軟組織層次的分辨力優(yōu)于CT，CT可以發(fā)現(xiàn)普通X線檢查難以發(fā)現(xiàn)的病變，特別是高分辨CT可準確診斷出關(guān)節(jié)軟骨細小的病變，對早期RA輕微骨質(zhì)破壞診斷很有價值；MRI既可對RA滑膜炎癥程度進行量化，用以指導(dǎo)診斷早期RA滑膜炎，也可通過測定滑膜的量來觀察治療反應(yīng)，還可應(yīng)用半定量方法測定骨侵蝕的量，用于協(xié)助評估療效。 超聲波檢查對判斷滑膜炎和軟骨輕微病變有一定幫助，適用于髖、膝、腕關(guān)節(jié)的檢查。
二、類風濕關(guān)節(jié)炎目標治療
早期治療,并給予有效治療是RA治療的必然追求。近年來，隨著風濕免疫病臨床研究的進展，國內(nèi)外對這類疾病的治療方法和策略有了更深入的了解，尤其通過大樣本、多中心的隨機對照臨床試驗，已經(jīng)證明RA、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）及強直性脊柱炎（AS）等患者可以達到臨床緩解。國際風濕免疫學(xué)界倡導(dǎo)的目標治療（treat to target）已逐漸被認可，這種治療理念以病情的完全緩解或最低活動度為治療目標，這種目標治療更加符合臨床實際，更容易得到患者的接受，能夠提高患者依從性，從而使臨床醫(yī)師堅定信心，為患者制定積極而規(guī)范的治療方案。
時代的進步，科學(xué)的發(fā)展，令RF治療理念發(fā)生明顯改變，也為認識RF帶來新的機遇，臨床上出現(xiàn)了一些治療的新途徑、新方法。歸納起來，RA治療方法千變?nèi)f化，但都服務(wù)于目標治療的策略。這就是及早治療，聯(lián)合用藥，規(guī)范治療與精細管理相結(jié)合，個體化治療是關(guān)鍵，兼顧其它。
研究證明，RA早期的不可逆損傷少，經(jīng)規(guī)范治療絕大多數(shù)患者可完全緩解。因此，一旦RA診斷明確，應(yīng)及早給予抗風濕藥或免疫制劑等治療。在RA治療中，聯(lián)合用藥[3]，強化治療及多靶點治療方案的緩解率顯著高于常規(guī)治療[4]。老藥山莨菪堿[5]治療類風濕從實驗走向臨床，獲得了良好治療效果。這是證明廉價藥品有效的典型案例，值得引起臨床重視。不同患者的病情程度、受累器官、個體的特點以及對藥物的反應(yīng)各有不同。因此，應(yīng)強調(diào)患者用藥治療的個體化方案。做到精細管理患者，嚴密隨訪觀察，堅持足夠的用藥時間，通過規(guī)范的治療使病情得到持續(xù)緩解，少數(shù)頑固性重癥或晚期患者將病情控制在“最低疾病活動度”。從而改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。
除藥物治療外，一些新的治療方法也逐漸進入臨床，如免疫凈化療法在國內(nèi)外風濕病治療中應(yīng)用日趨廣泛，該方法主要包括血漿置換、雙重濾過血漿凈化、免疫吸附血漿凈化和細胞凈化等技術(shù)，不僅適用于RA、SLE、血管炎、干燥綜合征等風濕性疾病，還用于多發(fā)性硬化、銀屑病關(guān)節(jié)炎、硬皮病、皮肌炎、抗磷脂綜合征等多種自身免疫性疾病。生物制劑通過抑制腫瘤壞死因子α發(fā)揮治療作用，被廣泛應(yīng)用于RA及其它自身免疫性疾病，成為治療RA的最后“***锏”，對應(yīng)用傳統(tǒng)治療方法療效差的患者提供了新的選擇，帶來了新的希望。但近年來發(fā)現(xiàn)英夫利昔單抗可誘發(fā)銀屑病，應(yīng)引起臨床注意。造血干細胞移植對于難治、重型的RA已經(jīng)取得初步成果。基因治療將會給RA治療帶來新的前景[4]，RA治療前景令人期盼。
三、展望
RA是一種常見的慢性、炎癥性、系統(tǒng)性自身免疫性疾病。對其缺乏療效的治療后果是嚴重的。臨床試驗證明RA可以達到臨床緩解。目標治療已被國際風濕免疫學(xué)界倡導(dǎo)和認可，早期診斷與早期有效治療是RA達到目標治療的根本途徑。雖然一些費用較高治療方法前景看好，但限制了臨床應(yīng)用，難以推廣服務(wù)于目標治療這個大局。推廣廉價、有效的治療方案仍然是我們孜孜以求的目標。
參考文獻
[1]中華醫(yī)學(xué)會風濕病學(xué)會.2018中國類風濕性關(guān)節(jié)炎診療指南.中華內(nèi)科雜志，2018,57（4）:242-251
[2]王鋒.類風濕關(guān)節(jié)炎早期診斷研究進展.類風濕性關(guān)節(jié)炎早期診斷研究進展.長治醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009,23（5）:387-390
[3]張宗祿，王占元.聯(lián)合用藥治療類風濕性關(guān)節(jié)炎10年隨訪.中國基層醫(yī)藥，2002,9（2）:136-137
[4]張如峰，沈海麗.類風濕關(guān)節(jié)炎的藥物治療現(xiàn)狀與進展.青海醫(yī)藥雜志，2014,44（1）:62-64
[5]羅素娟 ，胡世耀 ，黃麗，等.關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射甲氨蝶呤和山莨菪堿對類風濕性關(guān)節(jié)炎的療效觀察.當代醫(yī)學(xué)，2018，24（31）：165-166
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