自身免疫性肝炎的治療指南要點解讀
2019-03-18 16:56
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來源：愛愛醫(yī)
作者：龍振晝
責任編輯：點滴管
[導讀] 自身免疫性肝炎是一種以循環(huán)自身抗體和血清丙種球蛋白升高為特征的免疫性和自身免疫性慢性肝炎。分兩種類型：1型是經(jīng)典的自身免疫性肝炎，其特征是循環(huán)中存在抗核抗體和抗平滑肌抗體，這是自身免疫性肝炎的主要形式：2型自身免疫性肝炎的主要特征是肝腎微粒體抗體和細胞質(zhì)抗原抗體陽性，多見于嬰兒女性和女童。
自身免疫性肝炎是一種以循環(huán)自身抗體和血清丙種球蛋白升高為特征的免疫性和自身免疫性慢性肝炎。分兩種類型：1型是經(jīng)典的自身免疫性肝炎，其特征是循環(huán)中存在抗核抗體和抗平滑肌抗體，這是自身免疫性肝炎的主要形式：2型自身免疫性肝炎的主要特征是肝腎微粒體抗體和細胞質(zhì)抗原抗體陽性，多見于嬰兒女性和女童。
關(guān)于自身免疫性肝炎，中外各國有不同的指南，本文針對這些指南對自身免疫性肝炎的藥物治療進行一個詮釋和解讀。
一、自身免疫性肝炎的治療指征
需不需要治療，根據(jù)肝炎的嚴重程度、血清轉(zhuǎn)氨酶和丙種球蛋白的升高程度、組織學檢查及對副作用的耐受性等來決定。以下情況需要治療：
1.血清轉(zhuǎn)氨酶水平高于正常值上限的10倍。
2.血清丙我會球蛋白球蛋白水平高于正常上限的兩倍。
3.血清轉(zhuǎn)氨酶水平高于正常值兩倍但低于10倍，同時伴有肝炎的癥狀，或丙球蛋白升高，或低于正常值兩倍伴直接膽紅素水平上升，或者病理檢查發(fā)現(xiàn)界面性肝炎。
4.病理檢查顯示橋接壞死和多腺泡壞死的特征。
6.兒童患者。
二、一般的治療方法
對于大多數(shù)患者，美國肝病研究學會推薦的初始治療方案是糖皮質(zhì)激素單藥治療，或糖皮質(zhì)激素和硫唑嘌呤聯(lián)合治療。單藥治療的**劑量為60mg/d，病情較輕的，可選用更低劑量的**（20mg/d）。而對于病情較重的患者，使用**副作用的風險比較大，建議在初始治療時聯(lián)合使用破尼松和硫唑嘌呤，**的劑量為30mg/d，硫唑嘌呤的劑量為50mg/d。
三、硫唑嘌呤的使用注意事項
硫唑嘌呤是6-巰嘌呤的一種前藥，兩者都可引起沒有硫代嘌呤甲基酶（TPMT）活性的患者出現(xiàn)再生障礙性貧血，所以，在開始使用前應獲得TPMT的表型分析結(jié)果。
四、誘導治療
如果考慮需要長期使用糖皮質(zhì)激素，應該檢測潛伏性結(jié)核以及以及乙肝兩對半，以免激活結(jié)核和乙肝。
用**治療的患者，通常要在4周內(nèi)將**逐漸減至維持劑量20mg/d；如果是與硫唑嘌呤量聯(lián)合應用的，**要降至10毫克/d，而硫唑嘌呤的劑量始終不變。
五、治療后的效果評價
由于患者可能需要長期治療，必須對治療的效果進行評價。效果評價分為三個層次：緩解、不完全緩解和無反應。
1.緩解，是指癥狀消退、血清轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、丙種球蛋白水平恢復正常，組織學改善過正常?；蛘邇H有輕度的門脈性肝炎。
2.部分緩解。治療2~3年后，患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和病理組織學只有部分改善或沒有改善，但是病情也沒有加重。
3.治療失敗。指盡管依從性良好的進行常規(guī)治療，仍然出現(xiàn)持續(xù)的生化和組織學活動，導致肝硬化的形成或加重，最終出現(xiàn)并發(fā)癥和死亡。最終的治療，需要原位肝移植。
六、效果評價后的后續(xù)治療
1.緩解的患者，如果維持狀態(tài)超過一年半，可以嘗試停藥。2.部分緩解的患者，要確認患者是否依從性良好。單用激素者，可以加用50毫克/d的硫唑嘌呤；兩種藥物聯(lián)合治療的患者，硫唑嘌呤的劑量可每天每公斤增加2mg，最大劑量不超過200mg/d。
七、終極治療
自身免疫性肝炎導致急性肝衰竭的患者、失代償性肝硬化患者、伴有肝細胞癌的患者，都可能需要肝臟移植。
總之，自身免疫性肝炎患者的治療決策應該個體化，所使用的治療方案取決于癥狀的嚴重程度、氨基轉(zhuǎn)移酶和丙種球蛋白水平的升高程度，以及其他臨床特征。
圖片來源：123RF
關(guān)于自身免疫性肝炎，中外各國有不同的指南，本文針對這些指南對自身免疫性肝炎的藥物治療進行一個詮釋和解讀。
一、自身免疫性肝炎的治療指征
需不需要治療，根據(jù)肝炎的嚴重程度、血清轉(zhuǎn)氨酶和丙種球蛋白的升高程度、組織學檢查及對副作用的耐受性等來決定。以下情況需要治療：
1.血清轉(zhuǎn)氨酶水平高于正常值上限的10倍。
2.血清丙我會球蛋白球蛋白水平高于正常上限的兩倍。
3.血清轉(zhuǎn)氨酶水平高于正常值兩倍但低于10倍，同時伴有肝炎的癥狀，或丙球蛋白升高，或低于正常值兩倍伴直接膽紅素水平上升，或者病理檢查發(fā)現(xiàn)界面性肝炎。
4.病理檢查顯示橋接壞死和多腺泡壞死的特征。
6.兒童患者。
二、一般的治療方法
對于大多數(shù)患者，美國肝病研究學會推薦的初始治療方案是糖皮質(zhì)激素單藥治療，或糖皮質(zhì)激素和硫唑嘌呤聯(lián)合治療。單藥治療的**劑量為60mg/d，病情較輕的，可選用更低劑量的**（20mg/d）。而對于病情較重的患者，使用**副作用的風險比較大，建議在初始治療時聯(lián)合使用破尼松和硫唑嘌呤，**的劑量為30mg/d，硫唑嘌呤的劑量為50mg/d。
三、硫唑嘌呤的使用注意事項
硫唑嘌呤是6-巰嘌呤的一種前藥，兩者都可引起沒有硫代嘌呤甲基酶（TPMT）活性的患者出現(xiàn)再生障礙性貧血，所以，在開始使用前應獲得TPMT的表型分析結(jié)果。
四、誘導治療
如果考慮需要長期使用糖皮質(zhì)激素，應該檢測潛伏性結(jié)核以及以及乙肝兩對半，以免激活結(jié)核和乙肝。
用**治療的患者，通常要在4周內(nèi)將**逐漸減至維持劑量20mg/d；如果是與硫唑嘌呤量聯(lián)合應用的，**要降至10毫克/d，而硫唑嘌呤的劑量始終不變。
五、治療后的效果評價
由于患者可能需要長期治療，必須對治療的效果進行評價。效果評價分為三個層次：緩解、不完全緩解和無反應。
1.緩解，是指癥狀消退、血清轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、丙種球蛋白水平恢復正常，組織學改善過正常?；蛘邇H有輕度的門脈性肝炎。
2.部分緩解。治療2~3年后，患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和病理組織學只有部分改善或沒有改善，但是病情也沒有加重。
3.治療失敗。指盡管依從性良好的進行常規(guī)治療，仍然出現(xiàn)持續(xù)的生化和組織學活動，導致肝硬化的形成或加重，最終出現(xiàn)并發(fā)癥和死亡。最終的治療，需要原位肝移植。
六、效果評價后的后續(xù)治療
1.緩解的患者，如果維持狀態(tài)超過一年半，可以嘗試停藥。2.部分緩解的患者，要確認患者是否依從性良好。單用激素者，可以加用50毫克/d的硫唑嘌呤；兩種藥物聯(lián)合治療的患者，硫唑嘌呤的劑量可每天每公斤增加2mg，最大劑量不超過200mg/d。
七、終極治療
自身免疫性肝炎導致急性肝衰竭的患者、失代償性肝硬化患者、伴有肝細胞癌的患者，都可能需要肝臟移植。
總之，自身免疫性肝炎患者的治療決策應該個體化，所使用的治療方案取決于癥狀的嚴重程度、氨基轉(zhuǎn)移酶和丙種球蛋白水平的升高程度，以及其他臨床特征。
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