謎一樣IgG4相關(guān)疾病，為何受到國(guó)際社會(huì)的關(guān)注和重視？
2019-03-18 16:44
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫(yī)
作者：孫士禮
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[導(dǎo)讀] IgG4相關(guān)性疾病發(fā)病機(jī)制不明，病理學(xué)表現(xiàn)疑似腫瘤，因臨床譜廣泛，涉及多個(gè)學(xué)科，易漏診和誤診，逐漸得到了國(guó)際社會(huì)的關(guān)注和重視。
IgG4相關(guān)性疾?。↖gG4-related-disease,IgG4-RD）是新認(rèn)識(shí)的一種慢性系統(tǒng)性自身免疫性疾病。像謎一樣一直存在，有很多問(wèn)題期待解決。IgG4-RD病因未明。發(fā)病機(jī)制尚不清楚。臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，其獨(dú)特的臨床及病理學(xué)表現(xiàn)，疑似腫瘤，卻不是腫瘤，逐漸得到了國(guó)際社會(huì)的關(guān)注和重視。IgG4-RD臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，可涉及多個(gè)學(xué)科，臨床易漏診和誤診；IgG4-RD臨床譜廣泛，涉及眾多臨床專業(yè)科室，患者可能因不同臟器受累表現(xiàn)而首診于不同?？崎T(mén)診，也可能同時(shí)多種器官受累而被歸為疑難雜癥。有鑒于此，IgG4-RD，臨床如何診斷？
圖片來(lái)源：123RF
一、謎樣疾病，診斷依據(jù)萬(wàn)變不離其宗
談起任何疾病的臨床診斷，不外病史、體征及輔助檢查“三劍客”，IgG4-RD臨床診斷也不例外。
1.詳細(xì)的病史資料是診斷不可分割的重要組成部分
IgG4-RD不是一個(gè)單獨(dú)的疾病，包括多種疾病，不同的IgG4相關(guān)性疾病譜可有不同的臨床表現(xiàn)。癥狀因受累器官不同而異，胰腺、淚腺、唾液腺最常累及，也可見(jiàn)膽道、肝臟、腎臟、肺、淋巴結(jié)、甲狀腺、心包、主動(dòng)脈、結(jié)腸、乳腺、前列腺、腦膜、眼周組織和皮膚等多器官系統(tǒng)受累，且多個(gè)器官受累常常不是同時(shí)出現(xiàn)[1]。詢問(wèn)病史時(shí)就要注意挖掘相關(guān)受累器官的臨床表現(xiàn)，既往史、家族史等，力爭(zhēng)全面還原臨床實(shí)際，防止遺漏，為下一步診斷打下良好的基礎(chǔ)。
2.仔細(xì)體檢是診斷不可或缺的體征線索
體格檢查反應(yīng)臨床基本功，是發(fā)現(xiàn)疾病信息的體征線索。體征因受累器官不同而異，胰腺、淚腺、唾液腺最常累及，應(yīng)把握重點(diǎn)，兼顧其它，注意受累器官病變區(qū)域呈彌漫性、局限性腫脹增大似＂腫瘤＂樣改變的特殊體征，防止遺漏視而不見(jiàn)的非特殊體征。為下一步診斷架好橋梁。
3.必要的輔助檢查是診斷必不可少的信息內(nèi)容
IgG4-RD患者血清 IgG4 細(xì)胞水平顯著增高，受累組織和器官呈大量淋巴細(xì)胞和IgG4 陽(yáng)性漿細(xì)胞浸潤(rùn)，同時(shí)伴有組織纖維化而發(fā)生腫大或結(jié)節(jié)性/增生性病變。除常規(guī)檢查外，確診需要依靠血漿IgG4水平的檢查，或者病理檢測(cè)IgG4陽(yáng)性的漿細(xì)胞增高。因此，免疫球蛋白G檢查和受累器官組織病理檢測(cè)必不可少，是協(xié)助臨床診斷的重要依據(jù)。
二、化難為易，熟悉IgG4-RD病情診斷方向不跑偏
IgG4-RD臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，可累及全身各個(gè)系統(tǒng)，涉及臨床多個(gè)學(xué)科，臨床診斷的疑難性可想而知。但是我們只要熟悉病情，了解疾病的特征，就能做到胸中有數(shù)，把握診斷方向。該病具有如下臨床特征：中老年易患，男性多見(jiàn)，起病較隱匿，高度異質(zhì)性，臨床譜廣泛，包括多種疾病，癥狀因受累器官不同而異，胰腺、淚腺、唾液腺最常累及，也可見(jiàn)膽道、肝臟、腎臟、肺、淋巴結(jié)、甲狀腺、心包、主動(dòng)脈、結(jié)腸、乳腺、前列腺、腦膜、眼周組織和皮膚等多器官系統(tǒng)受累，且多個(gè)器官受累常常不是同時(shí)出現(xiàn)[1]。臨床表現(xiàn)多無(wú)特異性癥狀，往往與發(fā)病器官涉及相應(yīng)表現(xiàn)為主訴，單個(gè)或多個(gè)器官受累、受累器官病變區(qū)域呈彌漫性、局限性腫脹增大似＂腫瘤＂樣改變。特別提出，當(dāng)臨床上遇到影像科醫(yī)生說(shuō)是“腫瘤”，病理科醫(yī)生卻堅(jiān)決否認(rèn)“腫瘤”的囧況時(shí)，臨床醫(yī)生要高度警惕IgG4-RD。
三、疑難雜癥，診斷思維最關(guān)鍵
IgG4-RD臨床譜廣泛，涉及眾多臨床專業(yè)科室，患者可能因不同臟器受累表現(xiàn)而首診于不同專科門(mén)診，也可能同時(shí)多種器官受累而被歸為疑難雜癥。對(duì)于“疑難雜癥”嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維是把握診斷方向的前提。臨床思維離不開(kāi)臨床實(shí)踐，通過(guò)對(duì)病史資料的去偽存真，臨床資料的者分析，病程發(fā)展的正確思考，遵循辯證思維的診斷步驟，善于鑒別診斷，避開(kāi)誤診、漏診的思維誤區(qū)，從而建立符合臨床實(shí)際的診斷。疑難雜癥的診斷過(guò)程，需要多方面協(xié)作才能完成。了解臨床特征，結(jié)合臨床資料，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，邀請(qǐng)多科室醫(yī)師會(huì)診，有助于提高診斷水平。
四、謎樣疾病，診斷標(biāo)準(zhǔn)是綱領(lǐng)
查閱相關(guān)資料得知，目前在IgG4-RD國(guó)際診治指南專家共識(shí)中，其綜合診斷標(biāo)準(zhǔn)包括三條：臨床檢查顯示1個(gè)或多個(gè)器官特征性地彌漫性/局限性腫大或腫塊形成；血液學(xué)檢查IgG4升高（>135mg/dl）；組織學(xué)檢查顯示大量淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，伴纖維化，且組織中浸潤(rùn)的IgG4+漿細(xì)胞與漿細(xì)胞的比值>40%，在高倍鏡視野下IgG4+漿細(xì)胞>10個(gè)。三者皆有即可確診，兩者存在為可疑或可能。
具體參考標(biāo)準(zhǔn)如下[1]：IgG4-RD診斷主要依賴其組織病理學(xué)特征，IgG4 組織病理學(xué)特征：①大量淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)；②席紋狀纖維化 (storiform fibrosis )；③閉塞性靜脈炎 (obliterative phlebitis )。其次標(biāo)準(zhǔn)是其組織內(nèi)的 IgG4+細(xì)胞計(jì)數(shù)及 IgG4+/ IgG+細(xì)胞比例。
診斷標(biāo)準(zhǔn)：1. 一個(gè)或多個(gè)器官出現(xiàn)彌漫性/局限性腫脹或腫塊的臨床表現(xiàn)；2. 血清 IgG4 升高 濃度﹥135 mg/dl（1.35 g/L）；3. 組織病理學(xué)檢查：（1）顯著的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維化；（2）IgG4+漿細(xì)胞浸潤(rùn)：IgG4+/IgG+﹥40% 且 IgG4+漿細(xì)胞﹥10 個(gè)/HPF；1+2+3 確定診斷。1+2 很可能診斷（疑診）。1+3 可能診斷（擬診）。
2011年日本科研組公布的標(biāo)準(zhǔn)還有“滿足（1）+（2）+（3），可確診為IgG4-RD，但需排除Castleman 病、Wegener' 肉芽腫、結(jié)節(jié)病、惡性腫瘤等；若患者診斷符合但激素治療無(wú)效，需再診斷；滿足（1）+（3）則擬診（probable）本病。滿足（1）+（2）疑診（possible） 該病。對(duì)于不能應(yīng)用上述器官非特異性的廣泛診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，可以應(yīng)用器官特異性的診斷標(biāo)準(zhǔn)”等內(nèi)容，操作性更好。
值得注意的是，IgG4-RD患者血清IgG4升高是該病的特征性表現(xiàn)[2]，而非特異性標(biāo)志。因此，不能將之作為評(píng)估疾病活動(dòng)及療效的唯一生物學(xué)標(biāo)志，而應(yīng)結(jié)合其臨床表現(xiàn)、組織活檢、影像學(xué)特點(diǎn)[3]等綜合考慮診斷。
五、激素治療，療效彰顯是特征
因IgG4-RD對(duì)糖皮質(zhì)激素治療敏感[1，4]。故以激素治療為首選，在無(wú)禁忌證的情況下，對(duì)于所有活動(dòng)性、未治療 IgG4-RD 患者，糖皮質(zhì)激素是誘導(dǎo)緩解的一線藥物。（證據(jù)級(jí)別：2b，推薦級(jí)別：B）（詳見(jiàn)：2015 年關(guān)于《IgG4 相關(guān)性疾病管理和治療的國(guó)際共識(shí)指南》聲明）；出現(xiàn)耐藥或復(fù)發(fā)時(shí)可考慮采用生物治療或免疫抑制劑[4]。臨床預(yù)后較腫瘤良好。
六、小結(jié)
謎一樣IgG4相關(guān)疾病，疑似腫瘤，卻不是腫瘤！盡管診斷比較困難，但是臨床預(yù)后比較樂(lè)觀。由于對(duì)該病認(rèn)識(shí)的時(shí)間短，在其發(fā)病機(jī)制、診斷和治療以及預(yù)后等多方面仍面臨多種挑戰(zhàn)，因此IgG-RD的研究任重而道遠(yuǎn)。作為臨床醫(yī)生，我們應(yīng)提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)水平及診斷能力，及時(shí)進(jìn)行血清IgG4和組織病理學(xué)檢查，廣泛積累病例和經(jīng)驗(yàn)，以減少患者不必要的手術(shù)和放化療，減少漏誤診，使患者及早得到規(guī)范治療，使病情得以控制，提高生活質(zhì)量，改善預(yù)后。
參考文獻(xiàn)
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