炎癥性腸病性關(guān)節(jié)炎診治體會
2019-03-18 15:36
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來源：愛愛醫(yī)
作者：闞文軍
責(zé)任編輯：點滴管
[導(dǎo)讀] 炎癥性腸病性關(guān)節(jié)炎是指潰瘍性結(jié)腸炎和克隆氏病等炎癥性腸病伴發(fā)的關(guān)節(jié)炎，大約確診炎癥性腸病患者中9%～20%可有外周關(guān)節(jié)炎，11%～26%有脊柱炎或者骶髂關(guān)節(jié)炎，發(fā)病率相對較低，缺乏特異性，容易誤診。
炎癥性腸病性關(guān)節(jié)炎是指潰瘍性結(jié)腸炎和克隆氏病等炎癥性腸病伴發(fā)的關(guān)節(jié)炎，大約確診炎癥性腸病患者中9%～20%可有外周關(guān)節(jié)炎，11%～26%有脊柱炎或者骶髂關(guān)節(jié)炎，發(fā)病率相對較低，缺乏特異性，容易誤診。
炎癥性腸病性關(guān)節(jié)炎診斷主要依據(jù)病史、癥狀和體征，患者腸鏡檢查明確是潰瘍性結(jié)腸炎或者克隆氏病，出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)炎或者脊柱炎或者骶髂關(guān)節(jié)炎，即可明確診斷。外周關(guān)節(jié)炎主要多見于膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)，臨床特點是非對稱性寡性關(guān)節(jié)炎，每于炎癥性腸病活動期或者晚期發(fā)病，急性起病后24小時既達(dá)到高峰，大多數(shù)患者1個月內(nèi)癥狀消失，實驗室檢查類風(fēng)濕因子陰性，關(guān)節(jié)液檢查呈滲出性病變，X線片或者核磁共振檢查大多正常，沒有骨質(zhì)破壞跡象。脊柱炎或者骶髂關(guān)節(jié)炎典型癥狀為早晨或者休息后背部或者臀部疼痛，僵硬感，活動后癥狀緩解，病程不隨炎癥性腸病活動而波動，X線或者CT、核磁共振可以明確骶髂關(guān)節(jié)炎，對脊柱炎診斷缺乏特異性。
鑒別診斷包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，好發(fā)于四肢小關(guān)節(jié)，對稱性，典型表現(xiàn)為晨僵，關(guān)節(jié)梭形腫脹，可伴有畸形，類風(fēng)濕因子陽性，X線片可見關(guān)節(jié)面粗糙和關(guān)節(jié)間隙狹窄，晚期可有關(guān)節(jié)面融合，沒有腸道疾病表現(xiàn)；強直性脊柱炎主要累及雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)及脊柱，呈對稱性，臨床表現(xiàn)為腰背部不適、疼痛，可出現(xiàn)晨僵，化驗檢查HLA-B27陽性，無炎性腸病的表現(xiàn)；銀屑病性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為非對稱性寡性關(guān)節(jié)炎，累及手足小關(guān)節(jié)同時伴有皮膚或者指（趾）甲病變，無炎癥性腸病的消化道表現(xiàn)。
炎癥性腸病性關(guān)節(jié)炎為自限性疾病，一般很少超過1年，多數(shù)不遺留關(guān)節(jié)畸形，治療主要目的是治療原發(fā)病，控制發(fā)作，減輕痛苦，主要選擇：
1.非甾體抗炎藥物，起效快，迅速緩解癥狀；
2.免疫抑制劑選擇柳氮磺胺吡啶，為治療輕中度炎癥性腸病性關(guān)節(jié)炎的首選藥物，對克隆氏病局限于結(jié)腸有效，其他部位效果不佳，能夠明顯改善關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，是緩解期治療最為有效的藥物，柳氮磺吡啶起效較慢及抗炎作用弱，需要聯(lián)合應(yīng)用一種起效快的非甾體類抗炎藥，彌補其不足，待臨床癥狀控制后停用非甾體類抗炎藥；
3.克隆氏病性關(guān)節(jié)炎需要甲硝唑、喹諾酮類抗菌藥物治療；
4.糖皮質(zhì)激素適用于暴發(fā)性或者重型患者，需要密切臨床指導(dǎo)，避免出現(xiàn)并發(fā)癥；
5.潰瘍性結(jié)腸炎合并關(guān)節(jié)炎，并發(fā)大出血、腸穿孔、中毒性巨結(jié)腸，或者正規(guī)保守治療無效者，選擇手術(shù)治療，克隆氏病合并關(guān)節(jié)炎，由于有復(fù)發(fā)傾向，手術(shù)適應(yīng)癥僅針對腸梗阻、瘺管與膿腫形成時選擇手術(shù)治療。
炎癥性腸病性關(guān)節(jié)炎診斷主要依據(jù)病史、癥狀和體征，患者腸鏡檢查明確是潰瘍性結(jié)腸炎或者克隆氏病，出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)炎或者脊柱炎或者骶髂關(guān)節(jié)炎，即可明確診斷。外周關(guān)節(jié)炎主要多見于膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)，臨床特點是非對稱性寡性關(guān)節(jié)炎，每于炎癥性腸病活動期或者晚期發(fā)病，急性起病后24小時既達(dá)到高峰，大多數(shù)患者1個月內(nèi)癥狀消失，實驗室檢查類風(fēng)濕因子陰性，關(guān)節(jié)液檢查呈滲出性病變，X線片或者核磁共振檢查大多正常，沒有骨質(zhì)破壞跡象。脊柱炎或者骶髂關(guān)節(jié)炎典型癥狀為早晨或者休息后背部或者臀部疼痛，僵硬感，活動后癥狀緩解，病程不隨炎癥性腸病活動而波動，X線或者CT、核磁共振可以明確骶髂關(guān)節(jié)炎，對脊柱炎診斷缺乏特異性。
圖片來源：123RF
鑒別診斷包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，好發(fā)于四肢小關(guān)節(jié)，對稱性，典型表現(xiàn)為晨僵，關(guān)節(jié)梭形腫脹，可伴有畸形，類風(fēng)濕因子陽性，X線片可見關(guān)節(jié)面粗糙和關(guān)節(jié)間隙狹窄，晚期可有關(guān)節(jié)面融合，沒有腸道疾病表現(xiàn)；強直性脊柱炎主要累及雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)及脊柱，呈對稱性，臨床表現(xiàn)為腰背部不適、疼痛，可出現(xiàn)晨僵，化驗檢查HLA-B27陽性，無炎性腸病的表現(xiàn)；銀屑病性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為非對稱性寡性關(guān)節(jié)炎，累及手足小關(guān)節(jié)同時伴有皮膚或者指（趾）甲病變，無炎癥性腸病的消化道表現(xiàn)。
炎癥性腸病性關(guān)節(jié)炎為自限性疾病，一般很少超過1年，多數(shù)不遺留關(guān)節(jié)畸形，治療主要目的是治療原發(fā)病，控制發(fā)作，減輕痛苦，主要選擇：
1.非甾體抗炎藥物，起效快，迅速緩解癥狀；
2.免疫抑制劑選擇柳氮磺胺吡啶，為治療輕中度炎癥性腸病性關(guān)節(jié)炎的首選藥物，對克隆氏病局限于結(jié)腸有效，其他部位效果不佳，能夠明顯改善關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，是緩解期治療最為有效的藥物，柳氮磺吡啶起效較慢及抗炎作用弱，需要聯(lián)合應(yīng)用一種起效快的非甾體類抗炎藥，彌補其不足，待臨床癥狀控制后停用非甾體類抗炎藥；
3.克隆氏病性關(guān)節(jié)炎需要甲硝唑、喹諾酮類抗菌藥物治療；
4.糖皮質(zhì)激素適用于暴發(fā)性或者重型患者，需要密切臨床指導(dǎo)，避免出現(xiàn)并發(fā)癥；
5.潰瘍性結(jié)腸炎合并關(guān)節(jié)炎，并發(fā)大出血、腸穿孔、中毒性巨結(jié)腸，或者正規(guī)保守治療無效者，選擇手術(shù)治療，克隆氏病合并關(guān)節(jié)炎，由于有復(fù)發(fā)傾向，手術(shù)適應(yīng)癥僅針對腸梗阻、瘺管與膿腫形成時選擇手術(shù)治療。
根據(jù)多例臨床觀察，炎癥性腸病性關(guān)節(jié)炎，由潰瘍性結(jié)腸炎引起者，藥物治療比較敏感，全結(jié)腸切除后關(guān)節(jié)炎會自動消失，可積極手術(shù)治療，由克隆氏病引起者，藥物治療效果相對較差，手術(shù)切除病變腸管后關(guān)節(jié)炎癥狀消失不明顯，手術(shù)需要謹(jǐn)慎進(jìn)行。
參考文獻(xiàn)：
1.葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)，第6版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：406-416.
2.吳階平 裘法祖。黃家駟外科學(xué)第6版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000:2146-2147.
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