兒童潛伏性結(jié)核感染的診斷探索
2019-02-18 22:00
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來源：愛愛醫(yī)
作者：龍振晝
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 兒童潛伏結(jié)核感染診斷的重要性是不言而喻的，因?yàn)楹统赡耆讼啾龋瑑和颓嗌倌陱臐摲Y(jié)核感染進(jìn)展為結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)更高，而且有可能發(fā)生播散型結(jié)核病變。特別是2~4歲以下的兒童，潛伏結(jié)核感染出現(xiàn)疾病進(jìn)展，如發(fā)生播散性結(jié)核或中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)更高。
中國(guó)是結(jié)核病發(fā)病率高的國(guó)家，在這種形勢(shì)下，結(jié)核的防止更多的傾向于成年人。而某種程度上，兒童結(jié)核感染的診治受到了忽略，特別是兒童潛伏結(jié)核感染的識(shí)別和治療，并沒有得到應(yīng)有的重視。
這其中的原因，一方面源自于兒童的表現(xiàn)更為隱匿，另一個(gè)方面與診斷方法的匱乏有關(guān)。
一般來說，兒童在最初感染后2~12個(gè)月內(nèi)?？梢赃M(jìn)展為結(jié)核病，這個(gè)時(shí)間比成年人更短。
二、兒童潛伏結(jié)核感染的篩查人群
兒童潛伏結(jié)核感染的主要危險(xiǎn)因素，是與結(jié)核病患者有密切接觸，主要是家庭暴露和居住在結(jié)核病流行地區(qū)。
1.對(duì)于那些PPD試驗(yàn)和γ干擾素釋放實(shí)驗(yàn)陽性的兒童，應(yīng)對(duì)兒童的其他接觸者進(jìn)行流行病學(xué)的調(diào)查。
2.將要使用免疫治療的兒童，在開始治療前，應(yīng)該進(jìn)行兒童潛伏結(jié)核感染的檢查，因?yàn)槊庖咭种浦委熆赡軙?huì)導(dǎo)致潛伏感染激活并引發(fā)活動(dòng)性結(jié)核病。
3.沒感染的兒童，應(yīng)從到12月齡時(shí)，每年接受結(jié)核檢查。
不過，在沒有危險(xiǎn)因素的情況下，不建議大范圍的開展兒童潛伏結(jié)核感染的檢查。
三、兒童潛伏結(jié)核感染的評(píng)估
與結(jié)核患者密切接觸的兒童，必須接受潛伏結(jié)核感染的評(píng)估，包括病史的采集、體格檢查、胸片或CT，以及PPD檢查和γ干擾素釋放試驗(yàn)檢查（T-SPOT）等。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，近期有密切接觸肺結(jié)核病例的5歲以下兒童，感染結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)還是比較高的，小于1歲的嬰兒風(fēng)險(xiǎn)為40%，1~2歲的兒童風(fēng)險(xiǎn)位25%。這種風(fēng)險(xiǎn)包括活動(dòng)性結(jié)核和潛伏性結(jié)核感染。
如PPD檢查和T-SPOT檢查結(jié)果呈陰性，應(yīng)該在和患者最后接觸的日期后8~12周進(jìn)行復(fù)查。如果復(fù)查由陰性轉(zhuǎn)為陽性，提示有潛伏性結(jié)核感染的可能，必要時(shí)可啟動(dòng)治療。
四、PPD試驗(yàn)結(jié)果的解讀
由于中國(guó)是結(jié)核流行國(guó)家，所以，大多數(shù)兒童在出生的時(shí)候有注射過卡介苗。導(dǎo)致無法區(qū)分PPD陽性的結(jié)果是由于潛伏性結(jié)核感染，還是因?yàn)榭ń槊缃臃N所致的交叉反應(yīng)。
這個(gè)時(shí)候，T-SPOT檢查的結(jié)果，可用于區(qū)分這種情況。如果是潛伏性結(jié)核感染，患者檢查結(jié)果是呈陽性的；如果僅僅接種了卡介苗，但沒有感染結(jié)核桿菌，一般來說是呈陰性的。
五、檢測(cè)方法的注意事項(xiàng)
1.PPD 試驗(yàn)：一般在密切接觸結(jié)核感染者8~10周后進(jìn)行。直徑大于10毫米，一般判定為陽性。
2.γ干擾素釋放試驗(yàn)：是針對(duì)結(jié)核特異性的抗原細(xì)胞介導(dǎo)免疫應(yīng)答的體外血液檢查。這種特異性的抗原，是在卡介苗和大多數(shù)非結(jié)核分枝桿菌中沒有的抗原。所以，提示結(jié)核敏感性和PPD事業(yè)相近，但特異性更高。
不過，對(duì)于免疫功能受損的兒童，應(yīng)謹(jǐn)慎解讀T-SPOT檢查，也不推薦用于兩歲以下兒童結(jié)核感染的診斷，因?yàn)橄嚓P(guān)的數(shù)據(jù)不足。
六、兒童潛伏性結(jié)核感染的推薦檢查
目前，大多數(shù)文獻(xiàn)對(duì)大于或等于5歲的兒童潛伏性結(jié)核感染的評(píng)估，都采用PPD試驗(yàn)和T-SPOT進(jìn)行，但這兩種檢查的敏感性和特異性是不一樣的。
1.如果希望獲得高特異性，比如，在中國(guó)絕大多數(shù)接受過卡介苗的健康兒童，選擇T-SPOT更好一些。這個(gè)檢查可以單獨(dú)使用，或者用于確認(rèn)以及反駁先前的PPD檢查結(jié)果。
2.希望獲得高敏感性，比如疑似結(jié)核感染的兒童，或者需要免疫治療的兒童，使用PPD和T-SPOT都可以，任何陽性結(jié)果都應(yīng)該被認(rèn)為是有意義的。
3.兒童T-SPOT陽性可以認(rèn)為提示結(jié)核分枝桿菌感染，如果陰性也不能絕對(duì)排除，應(yīng)該結(jié)合其他臨床資料來解讀。
這其中的原因，一方面源自于兒童的表現(xiàn)更為隱匿，另一個(gè)方面與診斷方法的匱乏有關(guān)。
但是，兒童潛伏結(jié)核感染診斷的重要性是不言而喻的，因?yàn)楹统赡耆讼啾?，兒童和青少年從潛伏結(jié)核感染進(jìn)展為結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)更高，而且有可能發(fā)生播散型結(jié)核病變。特別是2~4歲以下的兒童，潛伏結(jié)核感染出現(xiàn)疾病進(jìn)展，如發(fā)生播散性結(jié)核或中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)更高。
圖片來源：123RF
一、兒童結(jié)核的進(jìn)展時(shí)間
一般來說，兒童在最初感染后2~12個(gè)月內(nèi)?？梢赃M(jìn)展為結(jié)核病，這個(gè)時(shí)間比成年人更短。
二、兒童潛伏結(jié)核感染的篩查人群
兒童潛伏結(jié)核感染的主要危險(xiǎn)因素，是與結(jié)核病患者有密切接觸，主要是家庭暴露和居住在結(jié)核病流行地區(qū)。
1.對(duì)于那些PPD試驗(yàn)和γ干擾素釋放實(shí)驗(yàn)陽性的兒童，應(yīng)對(duì)兒童的其他接觸者進(jìn)行流行病學(xué)的調(diào)查。
2.將要使用免疫治療的兒童，在開始治療前，應(yīng)該進(jìn)行兒童潛伏結(jié)核感染的檢查，因?yàn)槊庖咭种浦委熆赡軙?huì)導(dǎo)致潛伏感染激活并引發(fā)活動(dòng)性結(jié)核病。
3.沒感染的兒童，應(yīng)從到12月齡時(shí)，每年接受結(jié)核檢查。
不過，在沒有危險(xiǎn)因素的情況下，不建議大范圍的開展兒童潛伏結(jié)核感染的檢查。
三、兒童潛伏結(jié)核感染的評(píng)估
與結(jié)核患者密切接觸的兒童，必須接受潛伏結(jié)核感染的評(píng)估，包括病史的采集、體格檢查、胸片或CT，以及PPD檢查和γ干擾素釋放試驗(yàn)檢查（T-SPOT）等。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，近期有密切接觸肺結(jié)核病例的5歲以下兒童，感染結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)還是比較高的，小于1歲的嬰兒風(fēng)險(xiǎn)為40%，1~2歲的兒童風(fēng)險(xiǎn)位25%。這種風(fēng)險(xiǎn)包括活動(dòng)性結(jié)核和潛伏性結(jié)核感染。
如PPD檢查和T-SPOT檢查結(jié)果呈陰性，應(yīng)該在和患者最后接觸的日期后8~12周進(jìn)行復(fù)查。如果復(fù)查由陰性轉(zhuǎn)為陽性，提示有潛伏性結(jié)核感染的可能，必要時(shí)可啟動(dòng)治療。
四、PPD試驗(yàn)結(jié)果的解讀
由于中國(guó)是結(jié)核流行國(guó)家，所以，大多數(shù)兒童在出生的時(shí)候有注射過卡介苗。導(dǎo)致無法區(qū)分PPD陽性的結(jié)果是由于潛伏性結(jié)核感染，還是因?yàn)榭ń槊缃臃N所致的交叉反應(yīng)。
這個(gè)時(shí)候，T-SPOT檢查的結(jié)果，可用于區(qū)分這種情況。如果是潛伏性結(jié)核感染，患者檢查結(jié)果是呈陽性的；如果僅僅接種了卡介苗，但沒有感染結(jié)核桿菌，一般來說是呈陰性的。
五、檢測(cè)方法的注意事項(xiàng)
1.PPD 試驗(yàn)：一般在密切接觸結(jié)核感染者8~10周后進(jìn)行。直徑大于10毫米，一般判定為陽性。
2.γ干擾素釋放試驗(yàn)：是針對(duì)結(jié)核特異性的抗原細(xì)胞介導(dǎo)免疫應(yīng)答的體外血液檢查。這種特異性的抗原，是在卡介苗和大多數(shù)非結(jié)核分枝桿菌中沒有的抗原。所以，提示結(jié)核敏感性和PPD事業(yè)相近，但特異性更高。
不過，對(duì)于免疫功能受損的兒童，應(yīng)謹(jǐn)慎解讀T-SPOT檢查，也不推薦用于兩歲以下兒童結(jié)核感染的診斷，因?yàn)橄嚓P(guān)的數(shù)據(jù)不足。
六、兒童潛伏性結(jié)核感染的推薦檢查
目前，大多數(shù)文獻(xiàn)對(duì)大于或等于5歲的兒童潛伏性結(jié)核感染的評(píng)估，都采用PPD試驗(yàn)和T-SPOT進(jìn)行，但這兩種檢查的敏感性和特異性是不一樣的。
1.如果希望獲得高特異性，比如，在中國(guó)絕大多數(shù)接受過卡介苗的健康兒童，選擇T-SPOT更好一些。這個(gè)檢查可以單獨(dú)使用，或者用于確認(rèn)以及反駁先前的PPD檢查結(jié)果。
2.希望獲得高敏感性，比如疑似結(jié)核感染的兒童，或者需要免疫治療的兒童，使用PPD和T-SPOT都可以，任何陽性結(jié)果都應(yīng)該被認(rèn)為是有意義的。
3.兒童T-SPOT陽性可以認(rèn)為提示結(jié)核分枝桿菌感染，如果陰性也不能絕對(duì)排除，應(yīng)該結(jié)合其他臨床資料來解讀。
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