在患有糖尿病的患者中，關(guān)節(jié)感覺的喪失可能導(dǎo)致慢性，進行性和破壞性的關(guān)節(jié)病。其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如脊髓空洞癥也有類似的變化，糖尿病性神經(jīng)性關(guān)節(jié)病也稱為糖尿病性骨關(guān)節(jié)病。

發(fā)病機理

這種情況的發(fā)病機制主要由于由于糖尿病外周和自主神經(jīng)病變引起的機械和血管因素以及骨代謝異常，這可能是多因素的。

臨床表現(xiàn)

病史和體格檢查-臨床表現(xiàn)多種多樣，但患者經(jīng)常出現(xiàn)單側(cè)溫暖，紅腫和足部或踝部水腫，常有輕微創(chuàng)傷史。受影響的足部可以在觸摸時，比對側(cè)足部溫度高。有時，患者會出現(xiàn)緩慢進展的關(guān)節(jié)病，并且在數(shù)月或數(shù)年內(nèi)會出現(xiàn)腫脹，偶爾會出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的急性發(fā)作。常見跖趾關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)。

由于足弓和特殊位置的骨突出物的塌陷，在足底方面的骨突出可能導(dǎo)致壓力潰瘍。診斷延遲很常見，可導(dǎo)致神經(jīng)關(guān)節(jié)病進展，并發(fā)癥風(fēng)險增加。

大多數(shù)情況下，皮膚是完整的。然而，早期神經(jīng)關(guān)節(jié)病可與足部潰瘍共存，并且潰瘍可能是與晚期疾病相關(guān)的足部畸形的結(jié)果。

在疾病病程晚期出現(xiàn)的患者中，在急性變化消退后，關(guān)節(jié)解體可能是嚴重且不可逆轉(zhuǎn)的。畸形很常見，可以將負重轉(zhuǎn)移到疼痛不明顯或者缺乏感覺的區(qū)域。通常會發(fā)生潰瘍和感染。所見的常見畸形是內(nèi)側(cè)牙弓塌陷引起的“搖桿底腳”，導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)移位引起的內(nèi)側(cè)凸度畸形，以及跖趾關(guān)節(jié)脫位。

影像學(xué)檢查

在早期急性疾病中，平片影像學(xué)可能是輕度或非特異性的，僅表現(xiàn)為軟組織腫脹，關(guān)節(jié)間隙喪失或骨質(zhì)減少。在后期階段，骨吸收可能在前足中占主導(dǎo)地位，導(dǎo)致趾骨骨質(zhì)溶解和各種進一步的變化，包括跖骨頭部分或完全消失或趾骨和跖骨軸的“鉛筆指向”。骨折，硬化，新骨形成，半脫位和脫位更可能發(fā)生在中足和后足（。

可能難以診斷的應(yīng)力性骨折可使神經(jīng)關(guān)節(jié)病復(fù)雜化。通過磁共振成像（MRI）或核閃爍掃描可以定位在平片上不明顯的不復(fù)雜的應(yīng)力性骨折，并且通?？梢酝ㄟ^MRI或連續(xù)放射線照相來確認。然而，MRI和閃爍掃描都可能顯示糖尿病神經(jīng)病變足的非特異性異常，如果等待放射學(xué)變化變得明顯，則可能出現(xiàn)診斷延遲。

診斷

臨床懷疑的高指數(shù)對于早期診斷神經(jīng)病理性關(guān)節(jié)病非常重要。對于任何患有單側(cè)溫?zé)?，腫脹，紅斑的足部糖尿病患者，尤其是在周圍神經(jīng)病變和長期糖尿病的情況下，應(yīng)始終考慮這種診斷。在神經(jīng)關(guān)節(jié)病的早期階段的身體發(fā)現(xiàn)常常被誤認為是蜂窩織炎。

診斷基于特征性癥狀和物理和影像學(xué)表現(xiàn)的存在，這取決于疾病的階段。必須排除可能導(dǎo)致神經(jīng)性關(guān)節(jié)病的其他病癥，包括蜂窩織炎，骨髓炎，膿毒性關(guān)節(jié)炎，痛風(fēng)，骨關(guān)節(jié)炎和炎性關(guān)節(jié)炎。

治療

糖尿病神經(jīng)病理性關(guān)節(jié)病的治療應(yīng)由多學(xué)科團隊進行，治療包括以下內(nèi)容：

1、在早期階段，它基于避免承重和使用外固定，減少受影響的足的活動。隨著急性和亞急性炎癥變化的消退和骨碎片的融合，逐漸開始正常的負重鍛煉。

2、對于外固定無效的患者，以及患有慢性疾病和關(guān)節(jié)損傷的患者，需要考慮手術(shù)治療

3、急性和亞急性期：在神經(jīng)病變性關(guān)節(jié)病早期階段，存在水腫，發(fā)紅和發(fā)熱的患者，使用外固定治療受影響的足。這應(yīng)該持續(xù)到發(fā)生紅腫和腫脹的消退，皮膚溫度降低到未受影響的足部的一到兩度之內(nèi)，并且如果存在，則放射學(xué)跡象有所改善骨轉(zhuǎn)換抑制劑作為輔助治療的作用-雙膦酸鹽和降鈣素在急性期的作用仍不確定。

4、降鈣素：鼻內(nèi)降鈣素也已用于急性期治療，

5、聯(lián)合解體和外科矯正：對其他干預(yù)措施沒有充分反應(yīng)的慢性病和關(guān)節(jié)損傷患者應(yīng)咨詢具有糖尿病神經(jīng)病理性關(guān)節(jié)病管理經(jīng)驗的骨科醫(yī)生，以評估手術(shù)穩(wěn)定的個體風(fēng)險和益處。更多慢性疾病和關(guān)節(jié)損傷患者的治療目標是保持穩(wěn)定的足部沒有潰瘍和感染;然而，即使在良好的足部矯正和使用專業(yè)矯形器的情況下，這也很難實現(xiàn)。最好避免手術(shù)矯正在大多數(shù)患者中。手術(shù)可以提供可接受的排列，從而保持軟組織的完整性和活力，避免截肢。

當急性炎癥變化消退時，外科手術(shù)包括去除外生骨疣，以緩解骨壓，跟腱延長以減少前足壓力，改善踝關(guān)節(jié)和后足與中足和前足的對齊，以及關(guān)節(jié)固定術(shù)以改善疼痛和不穩(wěn)定。關(guān)于是否進行手術(shù)的決定是復(fù)雜的，患者合并癥，對非負重的依從性，畸形的位置以及疼痛，不穩(wěn)定和感染的存在都必須考慮。潰瘍的存在與較差的預(yù)后相關(guān)。

由神經(jīng)病理性足部骨折不愈合引起的骨骼畸形也可以通過手術(shù)矯正，但這種手術(shù)的失敗率相對較高，高達27％。失敗主要發(fā)生在手術(shù)時持續(xù)性潰瘍伴有無法矯正的骨骼畸形的患者中;因此，應(yīng)推遲手術(shù)直至皮膚潰瘍愈合。即使在成功手術(shù)后，仍然需要矯正裝置。

跟腱或腓腸肌延長可以成功降低前足壓力，允許選擇的踝關(guān)節(jié)足和前足潰瘍的糖尿病患者潰瘍愈合，包括一些中足神經(jīng)關(guān)節(jié)病患者。

預(yù)后

預(yù)后取決于早期診斷和明確診斷，快速避免負重以及時外固定，是確保良好結(jié)果的最重要因素。對于晚期患有疾病的患者，關(guān)節(jié)解體通常是嚴重且不可逆轉(zhuǎn)的。