病例思考：為什么她會反復(fù)胸腔積液?
2018-09-18 15:03
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來源：愛愛醫(yī)
作者：劉東宏
責(zé)任編輯：點滴管
[導(dǎo)讀] 患者到底有無胸腔積液？胸腔積液的性質(zhì)，是漏出液還是滲出液？是良性還是惡性胸腔積液？引起胸腔積液的具體病因是什么？臨床上確定有無胸腔積液并沒有太大困難；然而，胸膜疾病，特別是胸腔積液的病因診斷對于呼吸科醫(yī)生卻依然是一個挑戰(zhàn)，因為引起胸腔積液的原因非常之多。
一、病歷資料
（一）第1次住院病歷摘要
患者女，52歲，本院主管護師。因“左胸不適1年，發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸腔積液1天”于2016年5月13日入院?；颊哂谌朐呵?年，無明顯誘因的出現(xiàn)左胸輕微不適感。入院前1天，在我院行胸片發(fā)現(xiàn)“左下肺感染，左側(cè)少量胸腔積液”，行超聲檢查提示“左側(cè)胸腔積液，最大深度約86mm”。發(fā)病以來，患者間有單聲咳嗽，有少許白色稀痰；無畏寒、發(fā)熱，無明顯胸痛、氣促，無咯血、黑便，無午后潮熱、盜汗、消瘦，無下肢水腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難，無皮疹、關(guān)節(jié)腫痛。
既往史：
無特殊疾病史。入院查體：T36﹒4℃，P84次／分，R20次／分，BP130／70mmHg。神清，營養(yǎng)中等。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形。氣管居中，頸靜脈無怒張。胸廓無畸形，呼吸運動對稱，左下肺語顫減弱，無胸膜摩擦感，左下肺叩診實音，左下肺呼吸音減低，未聞及干濕性啰音，無胸膜摩擦音。心界不大，心律84次／分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。
輔助檢查：
胸片：左下肺感染，左側(cè)胸腔積液。胸部B超：左側(cè)胸腔積液，最大深度約86mm。
心臟彩超：左室輕度增大；主動脈稍寬；主動脈瓣、二尖瓣關(guān)閉不全（輕度），左室收縮功能正常。
血常規(guī)：WBC9﹒2×109／L，NE%73﹒2%，LY%15﹒5%，Hb144g／L，PLT216×109／L。ESR7mm／h。
抗結(jié)核抗體陰性；PPD試驗（5U）：中度陽性；痰找抗酸桿菌三次均為陰性。
腫瘤標(biāo)志物全套均無異常（包括CA‐125、CA‐199、CA‐153、CEA、PSA‐Tota、AFP，其中血清CEA2﹒8μg／L）。血清總蛋白58.0g／L。其余二便常規(guī)、生化、凝血套餐、肝功、甲狀腺功能無明顯異常；肝炎標(biāo)志物、HIV‐Ab、梅毒兩項檢查無異常。入院后在局麻下予行胸腔穿刺抽液，抽出黃色黏稠胸腔積液約400ml。
化驗胸腔積液常規(guī)：
外觀：黃色；透明度：混濁；李凡他試驗：陽性；凝塊：無；白細(xì)胞計數(shù)：1960×106／L；單個核細(xì)胞：0.75；多個核細(xì)胞：0.25；紅細(xì)胞計數(shù)：86×106／L。胸腔積液生化：LDH3200U／L，GLU3﹒1mmol／L，Cl－110﹒9mmol／L，TP36﹒6g／L，腺苷脫氨酶10U／L，。胸腔積液CEA2﹒0μg／L。胸腔積液培養(yǎng)無細(xì)菌生長。胸腔積液離心涂片未見癌細(xì)胞。
治療經(jīng)過：
入院后經(jīng)予左氧氟沙星、頭孢曲松鈉抗感染及對癥支持等治療，患者左胸不適癥狀緩解。復(fù)查胸部B超：左側(cè)胸腔少量積液；因液體量少，無法定位，故未再行胸腔穿刺抽液術(shù)。
患者出院后4月就出現(xiàn)左側(cè)胸痛，呈間歇性隱痛，每次持續(xù)時間不等。6個月后，患者以“左側(cè)胸痛半年余，伴胸悶、氣促1個月余”為主訴再次入住我院。輔助檢查：行胸部CT示：左側(cè)中量胸腔積液。胸部B超示：左側(cè)胸腔大量積液，最大深度90mm。腹部B超示：肝、膽、脾、雙腎、輸尿管及膀胱未見異常。心電圖示：竇性心律；正常心電圖。PPD試驗（5U）：中度陽性。抗結(jié)核抗體陰性。三大常規(guī)、生化、凝血套餐、ESR（2mm／h）、肝腎功能、血脂、腫瘤標(biāo)志物、肝炎標(biāo)志物、糖化血紅蛋白均無明顯異常。
二、病例分析
住院醫(yī)師意見：
1﹒結(jié)核性胸膜炎：支持點：在我國滲出液最常見的病因為結(jié)核性胸膜炎，且該患者兩次行PPD試驗均為中度陽性。不支持點：無午后潮熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，血沉不高，抗結(jié)核抗體陰性，三次痰找抗酸桿菌均為陰性，腺苷脫氨酶陰性，PPD試驗非強陽性。結(jié)論：尚不能完全排除。建議完善胸腔積液找抗酸桿菌或培養(yǎng)等檢查，并復(fù)查胸膜活檢術(shù)。
2﹒類肺炎性胸腔積液和膿胸是指肺炎、肺膿腫和支持管擴張等感染引起的胸腔積液，如積液呈膿性則稱膿胸。本例患者始終無發(fā)熱、咳黃膿痰，血白細(xì)胞無升高，胸部CT無肺實質(zhì)浸潤影、肺膿腫及支氣管擴張的表現(xiàn)，胸腔積液白細(xì)胞非明顯升高（膿胸時白細(xì)胞多達10000×106／L，而本例患者胸腔積液白細(xì)胞計數(shù)僅1960×106／L，且以單核細(xì)胞為主），胸腔積液培養(yǎng)無細(xì)菌生長，且經(jīng)予抗感染治療效果欠佳，病情反復(fù)，故本例不支持類肺炎性胸腔積液的診斷。
3﹒惡性胸腔積液本例患者一般情況良好，無惡病質(zhì)表現(xiàn)，無咯血，腫瘤標(biāo)志物全套均無異常，胸部CT及腹部B超均未見占位性病變，胸腔積液非呈血性、增長緩慢，胸腔積液CEA僅2μg／L＜20μg／L，胸腔積液／血清CEA＜1，胸腔積液離心涂片未見癌細(xì)胞，故本例為惡性胸腔積液的可能不大。
綜上所述，本例胸腔積液的原因尚未明確，但我個人認(rèn)為以結(jié)核性胸膜炎的可能性相對大。請上級醫(yī)師分析指導(dǎo)。
主治醫(yī)師意見：
本例為胸腔積液查因病例。
胸腔積液查因需逐步明確以下問題：
患者到底有無胸腔積液？胸腔積液的性質(zhì)，是漏出液還是滲出液？是良性還是惡性胸腔積液？引起胸腔積液的具體病因是什么？臨床上確定有無胸腔積液并沒有太大困難；然而，胸膜疾病，特別是胸腔積液的病因診斷對于呼吸科醫(yī)生卻依然是一個挑戰(zhàn)，因為引起胸腔積液的原因非常之多。
通常，首先通過診斷性胸腔穿刺和胸腔積液檢查，了解胸腔積液為漏出液還是滲出液。如果胸腔積液為漏出液，應(yīng)重點治療相應(yīng)的全身性疾病；如果為滲出液，則應(yīng)對胸腔積液作進一步分析，如pH、細(xì)胞分類、細(xì)胞病理學(xué)、葡萄糖、淀粉酶及病原學(xué)檢查（結(jié)核分枝桿菌和細(xì)菌等）。
下一步診斷措施應(yīng)考慮經(jīng)皮閉式胸膜活檢。如診斷還不清楚，應(yīng)注意有無肺栓塞的可能，肺栓塞是胸腔積液鑒別診斷中常容易忽視的一個疾病。
最后，可檢查PPD皮試和胸腔積液腺苷酶（ADA），如果PPD陽性，ADA＞45U／L，可考慮給予試驗性抗結(jié)核治療，否則可以隨訪觀察。
對于診斷確實困難者，應(yīng)考慮胸腔鏡檢查；臨床上有少數(shù)胸腔積液的病因雖經(jīng)上述諸種檢查仍難以確定，如無特殊禁忌，甚至可考慮開胸活檢。
下面請呼吸科?？漆t(yī)師林醫(yī)生給我們具體講一講不明原因的胸腔積液的正確診斷思維程序。
區(qū)別漏出液和滲出液：
在無禁忌證并且有一定量的胸腔積液前提下，抽出胸腔積液（首次不超過600ml）鑒別是漏出液還是滲出液（既往一般采用胸腔穿刺抽出胸腔積液，但現(xiàn)在多采用胸腔留置細(xì)管引流胸腔積液，避免胸腔積液量多時反復(fù)胸腔穿刺，必要時還可胸腔注藥）。
目前多根據(jù)Light標(biāo)準(zhǔn)來區(qū)分漏出液和滲出液，尤其對胸腔積液蛋白質(zhì)濃度在25～35g／L者，符合以下任何一條可診斷為滲出液：
①胸腔積液蛋白／血清蛋白比例＞0.5；
②胸腔積液LDH／血清LDH比例＞0.6；
③胸腔積液LDH水平大于血清正常值高限的2／3。
此外，診斷滲出液的指標(biāo)還有：
①臨床為漏出液而又符合Light滲出液標(biāo)準(zhǔn)時，可測定血清‐胸腔積液白蛋白梯度，如血清‐胸腔積液白蛋白梯度＜12g／L則為滲出液；
②蛋白質(zhì)和LDH不能明確診斷，還可測定胸腔積液中的膽固醇濃度，胸腔積液膽固醇＞1.56mmol／L則為滲出液；
③胸腔積液膽紅素／血清膽紅素＞0.6。本例患者胸腔積液／血清蛋白＞0.5，胸腔積液LDH高達2913U／L＞200U／L；根據(jù)Light標(biāo)準(zhǔn)，積液性質(zhì)為滲出液。
副主任醫(yī)師意見：
同意上面分析，涉及上面討論清楚的問題我再不重復(fù)了。
我們需要尋找胸腔積液的病因：
1﹒如胸腔積液為漏出液應(yīng)積極尋找全身原因，其常見病因是充血性心力衰竭、肝硬化、腎病綜合征和低蛋白血癥等。應(yīng)特別注意的是，充血性心衰強烈利尿可引起假性滲出液，但充血性心衰多為雙側(cè)胸腔積液，積液量右側(cè)多于左側(cè)，且應(yīng)有充血性心衰的病史、癥狀及體征等相應(yīng)臨床表現(xiàn)。
2﹒滲出液的病因復(fù)雜，引起滲出液的主要病因有：
①惡性胸腔積液：肺癌、淋巴瘤、間皮瘤、轉(zhuǎn)移癌；
②感染：類肺炎（肺炎、肺膿腫、支氣管擴張）、結(jié)核、真菌、病毒、寄生蟲、腹部膿腫；
③非感染性消化道疾?。阂认傺?、食管破裂、腹部手術(shù)；
④膠原血管疾病：SLE、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、Wegener肉芽腫、Churg‐Strauss綜合征、干燥綜合征、免疫母細(xì)胞淋巴結(jié)病；
⑤淋巴系統(tǒng)疾?。喝槊有?、淋巴管肌瘤病、黃指甲綜合征；
⑥藥物誘發(fā)的胸腔積液：藥物誘發(fā)性狼瘡、乙胺碘膚酮、博來霉素、絲裂霉素、米諾地爾、二甲**；
⑦其他：肺栓塞、石棉沉著病、尿毒癥、肺隔離癥、放射治療、麥格綜合征等。根據(jù)Light標(biāo)準(zhǔn)，本例患者胸腔積液為滲出液。滲出液的常見病因有結(jié)核性胸膜炎、類肺炎性胸腔積液、惡性胸腔積液等。
我個人認(rèn)為本例為惡性胸腔積液的可能性較大，理由如下：
①該患者為64歲的老年男性，而有文獻報道惡性胸腔積液是60歲以上患者胸腔積液最常見的原因；
②該患者左胸痛為非胸膜炎樣疼痛，即胸痛表現(xiàn)為鈍性，與咳嗽、深呼吸無明顯關(guān)系，隨著胸腔積液增加胸痛不緩解，而且逐漸加重；
③胸腔積液LDH高達2913U／L；LDH＞500U／L常提示為惡性腫瘤或胸腔積液已并發(fā)細(xì)菌感染，本例患者始終無發(fā)熱、咳黃膿痰，血象始終不高，胸部CT無肺實質(zhì)浸潤影、肺膿腫及支氣管擴張等表現(xiàn)，胸腔積液培養(yǎng)無細(xì)菌生長，抗感染治療效果欠佳，故本例胸腔積液LDH明顯升高應(yīng)為惡性腫瘤所致，而非胸腔積液并發(fā)細(xì)菌感染引起；另外，有文獻報道胸腔積液LDH／血清LDH＞3.0可確診為惡性胸腔積液，可惜本例未查血清LDH值，但本例患者胸腔積液LDH高達2913U／L，其胸腔積液LDH／血清LDH＞3.0的可能性非常大。
引起惡性胸腔積液的主要原因有：
1﹒胸膜轉(zhuǎn)移性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移性腫瘤本例患者兩次查腫瘤標(biāo)志物全套均無異常，胸部CT及腹部B超均未見占位性病變，胸腔積液CEA僅2μg／L＜20μg／L，胸腔積液／血清CEA＜1；故本例胸腔積液為胸膜轉(zhuǎn)移性腫瘤所致的可能不大，而為胸膜原發(fā)性腫瘤所致的可能性大。
2﹒惡性胸膜間皮瘤本例應(yīng)高度懷疑為惡性胸膜間皮瘤，依據(jù)如下：
①本例患者為52歲女性，而間皮瘤多發(fā)于50～70歲（平均診斷年齡約60歲），男性多于女性。=2*GB3
②本例患者主要表現(xiàn)為胸痛（非胸膜炎樣疼痛）、氣促和胸膜異常（胸腔積液和胸膜增厚）。
③胸膜間皮瘤的胸腔積液多為血性，但也可為黃色滲出液，相對密度較高（1.020～1.028），非常黏稠，容易堵塞穿刺針頭；胸腔積液蛋白含量高，葡萄糖和pH降低；胸腔積液透明質(zhì)酸和乳酸脫氫酶濃度較高；細(xì)胞計數(shù)間皮細(xì)胞增多，中性和淋巴細(xì)胞無明顯增高；胸腔積液中腫瘤標(biāo)志物CYFRA21‐1增高而CEA不高對間皮瘤的診斷很有提示意義，而CYFRA21‐1和CEA均增高或CEA單獨增高提示間皮瘤的可能性小，但支持為惡性胸腔積液。本例患者的胸腔積液為非常黏稠的黃色滲出液，胸腔積液生化示蛋白含量增高、葡萄糖降低、LDH濃度較高，而胸腔積液CEA不高，比較符合惡性胸膜間皮瘤的胸腔積液特點。另外，也有報道少數(shù)胸膜間皮瘤患者最初僅出現(xiàn)少量胸腔積液，在胸腔抽液后很長時間沒有積液出現(xiàn)而被認(rèn)為良性胸膜炎，這也可解釋為什么本例考慮為惡性胸腔積液，但胸腔積液增長速度卻相對緩慢。
為明確診斷，在副主任醫(yī)師的建議下，在局麻下用纖維支氣管鏡代胸腔鏡行胸膜腔檢查術(shù)；術(shù)中吸出深黃色黏稠胸腔積液約300ml，常規(guī)、生化、免疫檢查和前面沒有大的差別。胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查：胸腔積液離心涂片見較多間皮細(xì)胞及淋巴細(xì)胞，少量中性粒細(xì)胞，另見成團及散在輕度異形之間皮細(xì)胞?；顧z組織送中山市人民醫(yī)院病理科會診結(jié)果：胸膜鏡檢腫瘤細(xì)胞多為上皮樣，呈腺樣或**狀增生，細(xì)胞異型不明顯；免疫組化：間皮細(xì)胞標(biāo)志陽性，CK陽性，Vim陰性，CEA陰性；提示符合惡性間皮瘤，上皮型（高分化）。胸膜纖維組織表面見**狀增生，被覆立方或柱狀細(xì)胞，細(xì)胞輕度異型性，結(jié)合中山市人民醫(yī)院病理報告記載CK陽性，Vim陰性，CEA陰性，符合高分化惡性**狀上皮樣間皮瘤。
根據(jù)上述檢查結(jié)果，本例最后診斷為：
左側(cè)惡性胸膜間皮瘤（上皮型、高分化）。
經(jīng)驗教訓(xùn)：
胸膜間皮瘤的誤診率很高，防范誤診的措施包括：
①提高對胸膜間皮瘤的認(rèn)識：對于持續(xù)性胸痛、呼吸困難、咳嗽有胸腔積液的中老年人，無論有無石棉接觸史均應(yīng)想到有本病可能。
②提高影像學(xué)鑒別診斷能力：胸部X線檢查、CT掃描對初步診斷有一定的價值，胸膜增厚伴有胸腔積液者應(yīng)為胸膜間皮瘤的特征性表現(xiàn)。
③采取多種方法進行胸腔積液檢查：對出現(xiàn)胸腔積液者應(yīng)反復(fù)行細(xì)胞學(xué)檢查，可通過光鏡、組織化學(xué)、免疫組織化學(xué)及電鏡檢查提高惡性間皮細(xì)胞的檢出率，亦可測定胸腔積液透明質(zhì)酸的濃度鑒別。
④有胸膜增厚者宜行胸膜活檢：盲目胸膜活檢陽性率較低（30%）；B超及CT引導(dǎo)下胸膜活檢會明顯增加診斷陽性率（80%）。
⑤有條件時盡早行胸腔鏡檢查：此為診斷間皮瘤的最好手段，能窺視整個胸膜腔，可在直視下多點取材獲得組織學(xué)診斷依據(jù)，約98%以上的患者可確診。
（一）第1次住院病歷摘要
患者女，52歲，本院主管護師。因“左胸不適1年，發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸腔積液1天”于2016年5月13日入院?；颊哂谌朐呵?年，無明顯誘因的出現(xiàn)左胸輕微不適感。入院前1天，在我院行胸片發(fā)現(xiàn)“左下肺感染，左側(cè)少量胸腔積液”，行超聲檢查提示“左側(cè)胸腔積液，最大深度約86mm”。發(fā)病以來，患者間有單聲咳嗽，有少許白色稀痰；無畏寒、發(fā)熱，無明顯胸痛、氣促，無咯血、黑便，無午后潮熱、盜汗、消瘦，無下肢水腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難，無皮疹、關(guān)節(jié)腫痛。
既往史：
無特殊疾病史。入院查體：T36﹒4℃，P84次／分，R20次／分，BP130／70mmHg。神清，營養(yǎng)中等。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形。氣管居中，頸靜脈無怒張。胸廓無畸形，呼吸運動對稱，左下肺語顫減弱，無胸膜摩擦感，左下肺叩診實音，左下肺呼吸音減低，未聞及干濕性啰音，無胸膜摩擦音。心界不大，心律84次／分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。
胸片：左下肺感染，左側(cè)胸腔積液。胸部B超：左側(cè)胸腔積液，最大深度約86mm。
心臟彩超：左室輕度增大；主動脈稍寬；主動脈瓣、二尖瓣關(guān)閉不全（輕度），左室收縮功能正常。
血常規(guī)：WBC9﹒2×109／L，NE%73﹒2%，LY%15﹒5%，Hb144g／L，PLT216×109／L。ESR7mm／h。
抗結(jié)核抗體陰性；PPD試驗（5U）：中度陽性；痰找抗酸桿菌三次均為陰性。
腫瘤標(biāo)志物全套均無異常（包括CA‐125、CA‐199、CA‐153、CEA、PSA‐Tota、AFP，其中血清CEA2﹒8μg／L）。血清總蛋白58.0g／L。其余二便常規(guī)、生化、凝血套餐、肝功、甲狀腺功能無明顯異常；肝炎標(biāo)志物、HIV‐Ab、梅毒兩項檢查無異常。入院后在局麻下予行胸腔穿刺抽液，抽出黃色黏稠胸腔積液約400ml。
外觀：黃色；透明度：混濁；李凡他試驗：陽性；凝塊：無；白細(xì)胞計數(shù)：1960×106／L；單個核細(xì)胞：0.75；多個核細(xì)胞：0.25；紅細(xì)胞計數(shù)：86×106／L。胸腔積液生化：LDH3200U／L，GLU3﹒1mmol／L，Cl－110﹒9mmol／L，TP36﹒6g／L，腺苷脫氨酶10U／L，。胸腔積液CEA2﹒0μg／L。胸腔積液培養(yǎng)無細(xì)菌生長。胸腔積液離心涂片未見癌細(xì)胞。
治療經(jīng)過：
入院后經(jīng)予左氧氟沙星、頭孢曲松鈉抗感染及對癥支持等治療，患者左胸不適癥狀緩解。復(fù)查胸部B超：左側(cè)胸腔少量積液；因液體量少，無法定位，故未再行胸腔穿刺抽液術(shù)。
患者出院后4月就出現(xiàn)左側(cè)胸痛，呈間歇性隱痛，每次持續(xù)時間不等。6個月后，患者以“左側(cè)胸痛半年余，伴胸悶、氣促1個月余”為主訴再次入住我院。輔助檢查：行胸部CT示：左側(cè)中量胸腔積液。胸部B超示：左側(cè)胸腔大量積液，最大深度90mm。腹部B超示：肝、膽、脾、雙腎、輸尿管及膀胱未見異常。心電圖示：竇性心律；正常心電圖。PPD試驗（5U）：中度陽性。抗結(jié)核抗體陰性。三大常規(guī)、生化、凝血套餐、ESR（2mm／h）、肝腎功能、血脂、腫瘤標(biāo)志物、肝炎標(biāo)志物、糖化血紅蛋白均無明顯異常。
二、病例分析
住院醫(yī)師意見：
1﹒結(jié)核性胸膜炎：支持點：在我國滲出液最常見的病因為結(jié)核性胸膜炎，且該患者兩次行PPD試驗均為中度陽性。不支持點：無午后潮熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，血沉不高，抗結(jié)核抗體陰性，三次痰找抗酸桿菌均為陰性，腺苷脫氨酶陰性，PPD試驗非強陽性。結(jié)論：尚不能完全排除。建議完善胸腔積液找抗酸桿菌或培養(yǎng)等檢查，并復(fù)查胸膜活檢術(shù)。
2﹒類肺炎性胸腔積液和膿胸是指肺炎、肺膿腫和支持管擴張等感染引起的胸腔積液，如積液呈膿性則稱膿胸。本例患者始終無發(fā)熱、咳黃膿痰，血白細(xì)胞無升高，胸部CT無肺實質(zhì)浸潤影、肺膿腫及支氣管擴張的表現(xiàn)，胸腔積液白細(xì)胞非明顯升高（膿胸時白細(xì)胞多達10000×106／L，而本例患者胸腔積液白細(xì)胞計數(shù)僅1960×106／L，且以單核細(xì)胞為主），胸腔積液培養(yǎng)無細(xì)菌生長，且經(jīng)予抗感染治療效果欠佳，病情反復(fù)，故本例不支持類肺炎性胸腔積液的診斷。
3﹒惡性胸腔積液本例患者一般情況良好，無惡病質(zhì)表現(xiàn)，無咯血，腫瘤標(biāo)志物全套均無異常，胸部CT及腹部B超均未見占位性病變，胸腔積液非呈血性、增長緩慢，胸腔積液CEA僅2μg／L＜20μg／L，胸腔積液／血清CEA＜1，胸腔積液離心涂片未見癌細(xì)胞，故本例為惡性胸腔積液的可能不大。
綜上所述，本例胸腔積液的原因尚未明確，但我個人認(rèn)為以結(jié)核性胸膜炎的可能性相對大。請上級醫(yī)師分析指導(dǎo)。
主治醫(yī)師意見：
本例為胸腔積液查因病例。
胸腔積液查因需逐步明確以下問題：
患者到底有無胸腔積液？胸腔積液的性質(zhì)，是漏出液還是滲出液？是良性還是惡性胸腔積液？引起胸腔積液的具體病因是什么？臨床上確定有無胸腔積液并沒有太大困難；然而，胸膜疾病，特別是胸腔積液的病因診斷對于呼吸科醫(yī)生卻依然是一個挑戰(zhàn)，因為引起胸腔積液的原因非常之多。
通常，首先通過診斷性胸腔穿刺和胸腔積液檢查，了解胸腔積液為漏出液還是滲出液。如果胸腔積液為漏出液，應(yīng)重點治療相應(yīng)的全身性疾病；如果為滲出液，則應(yīng)對胸腔積液作進一步分析，如pH、細(xì)胞分類、細(xì)胞病理學(xué)、葡萄糖、淀粉酶及病原學(xué)檢查（結(jié)核分枝桿菌和細(xì)菌等）。
下一步診斷措施應(yīng)考慮經(jīng)皮閉式胸膜活檢。如診斷還不清楚，應(yīng)注意有無肺栓塞的可能，肺栓塞是胸腔積液鑒別診斷中常容易忽視的一個疾病。
最后，可檢查PPD皮試和胸腔積液腺苷酶（ADA），如果PPD陽性，ADA＞45U／L，可考慮給予試驗性抗結(jié)核治療，否則可以隨訪觀察。
對于診斷確實困難者，應(yīng)考慮胸腔鏡檢查；臨床上有少數(shù)胸腔積液的病因雖經(jīng)上述諸種檢查仍難以確定，如無特殊禁忌，甚至可考慮開胸活檢。
下面請呼吸科?？漆t(yī)師林醫(yī)生給我們具體講一講不明原因的胸腔積液的正確診斷思維程序。
區(qū)別漏出液和滲出液：
在無禁忌證并且有一定量的胸腔積液前提下，抽出胸腔積液（首次不超過600ml）鑒別是漏出液還是滲出液（既往一般采用胸腔穿刺抽出胸腔積液，但現(xiàn)在多采用胸腔留置細(xì)管引流胸腔積液，避免胸腔積液量多時反復(fù)胸腔穿刺，必要時還可胸腔注藥）。
目前多根據(jù)Light標(biāo)準(zhǔn)來區(qū)分漏出液和滲出液，尤其對胸腔積液蛋白質(zhì)濃度在25～35g／L者，符合以下任何一條可診斷為滲出液：
①胸腔積液蛋白／血清蛋白比例＞0.5；
②胸腔積液LDH／血清LDH比例＞0.6；
③胸腔積液LDH水平大于血清正常值高限的2／3。
此外，診斷滲出液的指標(biāo)還有：
①臨床為漏出液而又符合Light滲出液標(biāo)準(zhǔn)時，可測定血清‐胸腔積液白蛋白梯度，如血清‐胸腔積液白蛋白梯度＜12g／L則為滲出液；
②蛋白質(zhì)和LDH不能明確診斷，還可測定胸腔積液中的膽固醇濃度，胸腔積液膽固醇＞1.56mmol／L則為滲出液；
③胸腔積液膽紅素／血清膽紅素＞0.6。本例患者胸腔積液／血清蛋白＞0.5，胸腔積液LDH高達2913U／L＞200U／L；根據(jù)Light標(biāo)準(zhǔn)，積液性質(zhì)為滲出液。
副主任醫(yī)師意見：
同意上面分析，涉及上面討論清楚的問題我再不重復(fù)了。
我們需要尋找胸腔積液的病因：
1﹒如胸腔積液為漏出液應(yīng)積極尋找全身原因，其常見病因是充血性心力衰竭、肝硬化、腎病綜合征和低蛋白血癥等。應(yīng)特別注意的是，充血性心衰強烈利尿可引起假性滲出液，但充血性心衰多為雙側(cè)胸腔積液，積液量右側(cè)多于左側(cè)，且應(yīng)有充血性心衰的病史、癥狀及體征等相應(yīng)臨床表現(xiàn)。
2﹒滲出液的病因復(fù)雜，引起滲出液的主要病因有：
①惡性胸腔積液：肺癌、淋巴瘤、間皮瘤、轉(zhuǎn)移癌；
②感染：類肺炎（肺炎、肺膿腫、支氣管擴張）、結(jié)核、真菌、病毒、寄生蟲、腹部膿腫；
③非感染性消化道疾?。阂认傺?、食管破裂、腹部手術(shù)；
④膠原血管疾病：SLE、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、Wegener肉芽腫、Churg‐Strauss綜合征、干燥綜合征、免疫母細(xì)胞淋巴結(jié)病；
⑤淋巴系統(tǒng)疾?。喝槊有?、淋巴管肌瘤病、黃指甲綜合征；
⑥藥物誘發(fā)的胸腔積液：藥物誘發(fā)性狼瘡、乙胺碘膚酮、博來霉素、絲裂霉素、米諾地爾、二甲**；
⑦其他：肺栓塞、石棉沉著病、尿毒癥、肺隔離癥、放射治療、麥格綜合征等。根據(jù)Light標(biāo)準(zhǔn)，本例患者胸腔積液為滲出液。滲出液的常見病因有結(jié)核性胸膜炎、類肺炎性胸腔積液、惡性胸腔積液等。
我個人認(rèn)為本例為惡性胸腔積液的可能性較大，理由如下：
①該患者為64歲的老年男性，而有文獻報道惡性胸腔積液是60歲以上患者胸腔積液最常見的原因；
②該患者左胸痛為非胸膜炎樣疼痛，即胸痛表現(xiàn)為鈍性，與咳嗽、深呼吸無明顯關(guān)系，隨著胸腔積液增加胸痛不緩解，而且逐漸加重；
③胸腔積液LDH高達2913U／L；LDH＞500U／L常提示為惡性腫瘤或胸腔積液已并發(fā)細(xì)菌感染，本例患者始終無發(fā)熱、咳黃膿痰，血象始終不高，胸部CT無肺實質(zhì)浸潤影、肺膿腫及支氣管擴張等表現(xiàn)，胸腔積液培養(yǎng)無細(xì)菌生長，抗感染治療效果欠佳，故本例胸腔積液LDH明顯升高應(yīng)為惡性腫瘤所致，而非胸腔積液并發(fā)細(xì)菌感染引起；另外，有文獻報道胸腔積液LDH／血清LDH＞3.0可確診為惡性胸腔積液，可惜本例未查血清LDH值，但本例患者胸腔積液LDH高達2913U／L，其胸腔積液LDH／血清LDH＞3.0的可能性非常大。
引起惡性胸腔積液的主要原因有：
1﹒胸膜轉(zhuǎn)移性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移性腫瘤本例患者兩次查腫瘤標(biāo)志物全套均無異常，胸部CT及腹部B超均未見占位性病變，胸腔積液CEA僅2μg／L＜20μg／L，胸腔積液／血清CEA＜1；故本例胸腔積液為胸膜轉(zhuǎn)移性腫瘤所致的可能不大，而為胸膜原發(fā)性腫瘤所致的可能性大。
2﹒惡性胸膜間皮瘤本例應(yīng)高度懷疑為惡性胸膜間皮瘤，依據(jù)如下：
①本例患者為52歲女性，而間皮瘤多發(fā)于50～70歲（平均診斷年齡約60歲），男性多于女性。=2*GB3
②本例患者主要表現(xiàn)為胸痛（非胸膜炎樣疼痛）、氣促和胸膜異常（胸腔積液和胸膜增厚）。
③胸膜間皮瘤的胸腔積液多為血性，但也可為黃色滲出液，相對密度較高（1.020～1.028），非常黏稠，容易堵塞穿刺針頭；胸腔積液蛋白含量高，葡萄糖和pH降低；胸腔積液透明質(zhì)酸和乳酸脫氫酶濃度較高；細(xì)胞計數(shù)間皮細(xì)胞增多，中性和淋巴細(xì)胞無明顯增高；胸腔積液中腫瘤標(biāo)志物CYFRA21‐1增高而CEA不高對間皮瘤的診斷很有提示意義，而CYFRA21‐1和CEA均增高或CEA單獨增高提示間皮瘤的可能性小，但支持為惡性胸腔積液。本例患者的胸腔積液為非常黏稠的黃色滲出液，胸腔積液生化示蛋白含量增高、葡萄糖降低、LDH濃度較高，而胸腔積液CEA不高，比較符合惡性胸膜間皮瘤的胸腔積液特點。另外，也有報道少數(shù)胸膜間皮瘤患者最初僅出現(xiàn)少量胸腔積液，在胸腔抽液后很長時間沒有積液出現(xiàn)而被認(rèn)為良性胸膜炎，這也可解釋為什么本例考慮為惡性胸腔積液，但胸腔積液增長速度卻相對緩慢。
為明確診斷，在副主任醫(yī)師的建議下，在局麻下用纖維支氣管鏡代胸腔鏡行胸膜腔檢查術(shù)；術(shù)中吸出深黃色黏稠胸腔積液約300ml，常規(guī)、生化、免疫檢查和前面沒有大的差別。胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查：胸腔積液離心涂片見較多間皮細(xì)胞及淋巴細(xì)胞，少量中性粒細(xì)胞，另見成團及散在輕度異形之間皮細(xì)胞?；顧z組織送中山市人民醫(yī)院病理科會診結(jié)果：胸膜鏡檢腫瘤細(xì)胞多為上皮樣，呈腺樣或**狀增生，細(xì)胞異型不明顯；免疫組化：間皮細(xì)胞標(biāo)志陽性，CK陽性，Vim陰性，CEA陰性；提示符合惡性間皮瘤，上皮型（高分化）。胸膜纖維組織表面見**狀增生，被覆立方或柱狀細(xì)胞，細(xì)胞輕度異型性，結(jié)合中山市人民醫(yī)院病理報告記載CK陽性，Vim陰性，CEA陰性，符合高分化惡性**狀上皮樣間皮瘤。
根據(jù)上述檢查結(jié)果，本例最后診斷為：
左側(cè)惡性胸膜間皮瘤（上皮型、高分化）。
經(jīng)驗教訓(xùn)：
胸膜間皮瘤的誤診率很高，防范誤診的措施包括：
①提高對胸膜間皮瘤的認(rèn)識：對于持續(xù)性胸痛、呼吸困難、咳嗽有胸腔積液的中老年人，無論有無石棉接觸史均應(yīng)想到有本病可能。
②提高影像學(xué)鑒別診斷能力：胸部X線檢查、CT掃描對初步診斷有一定的價值，胸膜增厚伴有胸腔積液者應(yīng)為胸膜間皮瘤的特征性表現(xiàn)。
③采取多種方法進行胸腔積液檢查：對出現(xiàn)胸腔積液者應(yīng)反復(fù)行細(xì)胞學(xué)檢查，可通過光鏡、組織化學(xué)、免疫組織化學(xué)及電鏡檢查提高惡性間皮細(xì)胞的檢出率，亦可測定胸腔積液透明質(zhì)酸的濃度鑒別。
④有胸膜增厚者宜行胸膜活檢：盲目胸膜活檢陽性率較低（30%）；B超及CT引導(dǎo)下胸膜活檢會明顯增加診斷陽性率（80%）。
⑤有條件時盡早行胸腔鏡檢查：此為診斷間皮瘤的最好手段，能窺視整個胸膜腔，可在直視下多點取材獲得組織學(xué)診斷依據(jù)，約98%以上的患者可確診。
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