pT0前列腺癌（pathological stage pT0 prostate cancer）是指通過(guò)前列腺穿刺活檢被診斷為前列腺癌的患者接受根治手術(shù)后前列腺標(biāo)本中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)癌組織存在的臨床病理現(xiàn)象。Goldstein等歐美學(xué)者于1995年首次將這一現(xiàn)象描述為vanishing cancer phenomenon，即消失性癌現(xiàn)象。在我國(guó)泌尿外科臨床實(shí)踐中pT0前列腺癌也被稱為前列腺一針癌或一點(diǎn)癌。pT0前列腺癌在過(guò)去的相關(guān)研究中是一種少見(jiàn)的現(xiàn)象，但是近年來(lái)的報(bào)道顯示pT0前列腺癌發(fā)生概率在0.07%～4.2%。隨著接受根治性前列腺切除術(shù)患者數(shù)量的增加，pT0前列腺癌的發(fā)生率逐年上升。美國(guó)Johns Hopkins醫(yī)院的數(shù)據(jù)顯示pT0前列腺癌的發(fā)生率在1997年為0.07%,2004年為0.13%，而2005年為0.34%。出現(xiàn)pT0前列腺癌的原因是多方面的，涉及病理取材、病理檢查與評(píng)估、病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師之間的溝通等多方面內(nèi)容。Herkommer等研究提示大多數(shù)術(shù)后pT0前列腺癌的患者其穿刺活檢標(biāo)本都僅具有一針陽(yáng)性即單病灶前列腺癌。因此，探討前列腺穿刺活檢中單病灶前列腺癌的特點(diǎn)與臨床處理措施是減少或預(yù)防發(fā)生pT0前列腺癌的主要途徑。本文簡(jiǎn)要介紹pT0前列腺癌的臨床診治特點(diǎn)。

    一、單病灶前列腺癌

    目前對(duì)于單病灶前列腺癌（single foci of prostatic cancer）的定義尚有一定的分歧。歐美學(xué)者將單病灶前列腺癌定義為局灶癌（focal cancer），也有定義為微灶癌（microfocal cancer）或微小癌（minute cancer）的報(bào)道。但是隨著早期前列腺癌檢出的不斷增加，泌尿外科醫(yī)師將面臨前列腺穿刺活檢標(biāo)本證實(shí)的單病灶前列腺癌診斷的不斷出現(xiàn)。這些小的癌灶的出現(xiàn)帶來(lái)了前列腺癌臨床診斷與治療兩方面的問(wèn)題。對(duì)于病理科醫(yī)師來(lái)講，需要面臨的挑戰(zhàn)就是如何明確前列腺癌的診斷，避免和類似癌組織的良性病變混淆。對(duì)于泌尿外科醫(yī)師來(lái)講，單病灶前列腺癌的檢出所帶來(lái)的問(wèn)題涉及是否需要進(jìn)行針對(duì)前列腺癌的治療，以及需要面對(duì)前列腺穿刺活檢結(jié)果與根治性切除前列腺病理結(jié)果之間不一致即有可能出現(xiàn)pT0前列腺癌所帶來(lái)的問(wèn)題。從臨床的角度來(lái)講，重要的是發(fā)現(xiàn)一種方法如何區(qū)分潛伏性癌與進(jìn)展性癌。因?yàn)榇蠖鄶?shù)前列腺穿刺活檢證實(shí)的單病灶前列腺癌表現(xiàn)為低級(jí)別的腺癌。

    由于單病灶前列腺癌的診斷主要依賴病理科醫(yī)師的判斷，因此在整個(gè)診斷過(guò)程中病理科醫(yī)師的診療規(guī)范化具有重要的作用。病理科醫(yī)師首先需要從低倍鏡觀察腺體結(jié)構(gòu)的異常，此外細(xì)胞核異常是前列腺癌的另外一個(gè)重要特征。而基底細(xì)胞的缺如是明確前列腺癌的主要病理征象?；准?xì)胞層的觀察可能在常規(guī)HE染色片中受到干擾，可以采用其他的染色技術(shù)如免疫染色來(lái)確認(rèn)基底細(xì)胞的存在。盡管有上述特征，但是對(duì)于每一位病理科醫(yī)師來(lái)講明確單病灶前列腺癌的診斷都存在一定的難度。如果不能明確單病灶前列腺癌的診斷，應(yīng)該將此病灶報(bào)告為可疑癌的不典型病灶，也可以報(bào)告為非典型小管增生（ASAP）。

    二、單病灶高級(jí)別前列腺癌

    高級(jí)別前列腺癌，即Gleason score 8～10分，通常累及大部分前列腺穿刺活檢組織，但是偶爾也可以表現(xiàn)為單病灶的前列腺癌。這類病灶很容易被過(guò)高地或過(guò)低地判斷為可疑癌的不典型病灶或ASAP。實(shí)際上，在前列腺穿刺活檢標(biāo)本中被診斷為單病灶高級(jí)別前列腺癌的患者可能會(huì)接受根治性治療，因?yàn)榇蟛糠只颊叩牟≡疃紝儆谠缙谇傲邢侔?。如果在初始前列腺穿刺活檢標(biāo)本中有單病灶高級(jí)別前列腺癌的可能性，病理科醫(yī)師應(yīng)該在報(bào)告中積極給出自己的意見(jiàn)，建議進(jìn)行早期的再次前列腺穿刺活檢。

    三、假陽(yáng)性或假陰性診斷

    良性腺體可以表現(xiàn)為明顯的組織學(xué)和組織結(jié)構(gòu)的差異，其中一部分腺體組織可能類似于腺癌的特點(diǎn)。部分萎縮性病變可能占這些誤診病例的大部分。假陽(yáng)性診斷的危險(xiǎn)性占所有活檢標(biāo)本的0.4%。造成假陽(yáng)性診斷的原因還包括活檢標(biāo)本的誤混，這種錯(cuò)誤既可以在收集標(biāo)本時(shí)發(fā)生，也可以在病理科制作標(biāo)本時(shí)發(fā)生，甚至可能在寫(xiě)報(bào)告時(shí)出現(xiàn)問(wèn)題。有許多方法可以降低前列腺癌診斷過(guò)程中假陽(yáng)性的發(fā)生，如病理科醫(yī)師參與制訂嚴(yán)格的標(biāo)本收集以及標(biāo)本制作的操作指南。

    假陰性診斷主要出現(xiàn)于具有萎縮性特征的前列腺癌或假性增生的前列腺癌。更常見(jiàn)的原因是病理科醫(yī)師在讀片時(shí)可能漏診了小的癌病灶。有研究顯示在所有穿刺活檢的標(biāo)本中，單病灶前列腺癌的誤診率為5%。另外一項(xiàng)研究顯示在793例被報(bào)告為良性的標(biāo)本中通過(guò)α-甲酰輔酶A消旋酶（AMACR）染色有9例（1.1%）被診斷為單病灶前列腺癌。

    四、單病灶前列腺癌的臨床特點(diǎn)

    隨著血清前列腺特異抗原（PSA）檢測(cè)的開(kāi)展，早期前列腺癌的診斷率逐年上升，同時(shí)單病灶前列腺癌的檢出亦逐年增加。歐洲的一項(xiàng)研究顯示第一次前列腺穿刺活檢標(biāo)本中單病灶前列腺癌（3 mm）檢出的危險(xiǎn)性是7.9%,2年以后第二次進(jìn)行前列腺穿刺活檢評(píng)價(jià)時(shí)單病灶前列腺癌的檢出率為6.2%，單病灶前列腺癌在所有前列腺癌中的比例從34%增加為58%。一般來(lái)講，單病灶前列腺癌即使不治療也不至于危及生命。實(shí)際上，單病灶前列腺癌接受前列腺根治術(shù)的預(yù)后較好。因此，對(duì)于前列腺穿刺活檢證實(shí)的單一病灶、小的、低級(jí)別癌灶的前列腺癌患者來(lái)講，嚴(yán)密隨訪應(yīng)該是可以考慮的治療方式。

    前列腺穿刺活檢標(biāo)本中癌的數(shù)量與根治切除后前列腺癌的分期沒(méi)有明顯相關(guān)性。有研究顯示前列腺穿刺活檢標(biāo)本中被診斷的單病灶前列腺癌患者接受根治性前列腺切除后的標(biāo)本中有30%被診斷為單病灶前列腺癌[8]，但也有研究顯示有70%被診斷為單病灶前列腺癌。但是，我們一定不要忘記前列腺癌多灶性的病理發(fā)生特點(diǎn)，同時(shí)前列腺連續(xù)切片的研究顯示大約70%的標(biāo)本所包含有單病灶癌（<0.5 ml）都表現(xiàn)為多灶性的特點(diǎn)。

    五、單病灶前列腺癌的診療

    嚴(yán)密隨訪目前是前列腺穿刺活檢證實(shí)的單病灶前列腺癌患者，尤其是老年患者的適宜的治療選擇。一旦出現(xiàn)PSA的快速上升，分級(jí)的增加以及穿刺標(biāo)本中癌組織范圍的擴(kuò)大就可以考慮進(jìn)行根治性治療。由于依靠初次前列腺穿刺活檢的結(jié)果、PSA值以及影像學(xué)結(jié)果不能斷定是否為臨床顯著性前列腺癌，隨之就出現(xiàn)了飽和前列腺穿刺活檢或擴(kuò)大穿刺。飽和前列腺穿刺活檢的應(yīng)用增加了臨床不顯著前列腺癌檢出的機(jī)會(huì)。最初的穿刺活檢證實(shí)為單病灶前列腺癌的患者接受飽和前列腺穿刺活檢后大約30%未發(fā)現(xiàn)癌灶的存在。

    六、pT0前列腺癌的臨床病理再評(píng)估

    對(duì)于被診斷為pT0前列腺癌的病例來(lái)講，積極尋找前列腺內(nèi)部可能的殘余腫瘤是解決問(wèn)題的關(guān)鍵。盡管目前沒(méi)有明確的臨床診治流程，一般建議首先對(duì)穿刺活檢前列腺標(biāo)本進(jìn)行再評(píng)估，確認(rèn)手術(shù)前的病理診斷[19]。同時(shí)復(fù)查根治性前列腺標(biāo)本的病理切片，以期發(fā)現(xiàn)遺漏的惡性病灶。如果不能發(fā)現(xiàn)病灶，就需要對(duì)根治性前列腺標(biāo)本進(jìn)行更細(xì)致的病理切片檢查，必要時(shí)輔以免疫組織化學(xué)染色如進(jìn)行p63以及AMACR抗體染色，甚至可以進(jìn)行DNA相關(guān)檢測(cè)。總之，當(dāng)出現(xiàn)pT0前列腺癌的病理診斷時(shí)認(rèn)真核查前列腺穿刺活檢以及根治切除前列腺標(biāo)本的病理切片是惟一可靠的檢查手段。

    七、結(jié)論

    pT0前列腺癌即前列腺一點(diǎn)癌的發(fā)生和單病灶前列腺癌的診斷密切相關(guān)。單病灶或微病灶前列腺癌的病理診斷需要泌尿外科醫(yī)師與病理科醫(yī)師的相互溝通。單病灶前列腺癌有可能是假陽(yáng)性病理的結(jié)果，但也可能造成假陰性病理診斷的出現(xiàn)，必要時(shí)應(yīng)該重復(fù)進(jìn)行前列腺穿刺活檢。積極進(jìn)行pT0前列腺癌病例的臨床病理再評(píng)估有利于臨床診斷的確立以及患者的后續(xù)治療。（pT0前列腺癌的臨床診治特點(diǎn) 張祥華）